IPP en mdecine gnrale Les prescriptions inadaptes

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IPP en médecine généraleLes prescriptions
inadaptées

• Dr Bernard FAULQUES
• Service HGE - CHU Angers

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Introduction

• Les IPP inhibent la sécrétion dacide
  chlorhydrique par les cellules pariétales de
  lestomac, en bloquant lenzyme HKATPase
  responsable de la sécrétion de lion H au pôle
  apical de la cellule .
• Les IPP ont une action antisécrétoire puissante,
  dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le
  3ème et le 5ème jour de traitement. Leffet se
  maintient au même niveau lors des traitements
  prolongés. Les IPP contrôlent mal lacidité
  nocturne. Les IPP maintiennent le pH gastrique
  au-dessus de 4 pendant 10 à 14 heures sur le
  nycthémère en fonction des principes actifs et de
  la posologie utilisée.
• Les IPP doivent être administrés en une prise
  avant le premier repas de la journée pour obtenir
  un effet antisécrétoire maximal.
• La biodisponibilité des IPP administrés par voie
  orale, bien que moyenne en tout début de
  traitement, augmente rapidement en cours de
  traitement permettant un contrôle rapide et
  efficace de la sécrétion acide. La voie orale est
  donc recommandée en pratique quotidienne, en
  dehors des rares cas d'impossibilité.
• Les IPP sont une classe thérapeutique très bien
  tolérée.

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Situation du problème

• Depuis lintroduction de loméprazole en1989, la
  consommation des IPP a connue une croissance
  exponentielle
• Molécules onéreuses coût important pour la
  collectivité
• Remboursement des médicaments en 2004 par la
  CPAM 20,2 M, dont IPP 748 m
• Le ministre français de la sante a
  valide par arrêté du 23/3/2006 lengagement
  des medecins et de lUnion nationale des
  caisses dassurance maladie, a mieux respecter
  les recommandations medicales et les indications
  therapeutiques remboursables des IPP.

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Situation du problème

• Le médecin est tenu de respecter 2 types de
  référentiels parfois discordant
• - LAMM référentiel juridique (une prescription
  hors AMM nest pas remboursée)
• - Les recommandations scientifiques de
  lHAS ou de lAfssaps élaborées à partir des
  données de la littérature

HAS haute autorité de santé AMM autorisation
de mise sur le marché Affsaps association
française de sécurité sanitaire des produits de
santé
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Indications validées par lAfssaps des IPP

• Ulcère gastrique et duodénal évolutif
• Eradication de Hélicobacter Pylori
• RGO et ses complications
• Prévention des ulcérations GI sous AINS en
  présence de facteurs de risque
• Hémorragie GI haute
• Prévention des ulcérations GI de stress en
  réanimation
• Syndrome de Zollinger-Ellison

6
IPP principales indications et
posologies(Adapté de Afssaps-novembre 2007)
Lanzolansoprazole, Omeoméprazole, Eso
esoméprazole, Pantopantoprazole, Rabe
rabéprazole
7
Pour une indication validé par lAfssaps, tout
les IPP nont pas la même autorisation en terme
dAMM source de confusion pour le prescripteur
8
Les données des CPAM
9
Liste des 6 IPP figurant parmi les 30 premières
molécules remboursées par la CPAM en 2004
Nom Rang Montant
Coût pour (M)
28 j de trt () Mopral 1
210,1 20 mg/j 48,29
Inexium 14 107,5
40 38,83 Ogast 15
80,7 30 46,68 Lanzor
21 80,3 30
46,48 Pariet 23
74,6 20 40,53 Inipomp
30 68,7 40
43,43
www.amli.fr
10
Liste des 10 molécules les plus remboursées par
la CPAM en 2005

• Plavix 357,3 M
• Tahor 307,7 M
• Sérétide 210 M
• Elisor 162,9 M
• Inexium 128,3 M

• Vasten 123,4 M
• Triatec 122,6 M
• Mopral 115,9 M
• Zocor 106,4 M
• Glivec 101,1 M

www.amli.fr
11
La prescription des anti-ulcéreux en Île de
France (URCAM septembre 2002)

• Prévalence annuelle de la consommation 12,2
• IPP 85, anti-H2 15
• Population
• - age moyen 54 ans,
• - femmes 59
• Principaux prescripteurs
  - MG 80,
• - HGE 6,
• - Rhumato 5

• Motifs principaux
• - RGO 58
• - association à un
  gastrotoxique49,4
• - dyspepsie 24,7,
• - maladie ulcéreuse 9,5
• Principaux écarts par rapport aux référentiels
• - lendoscopie haute,
• - le respect des indications

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12
Les données médicales
13
Taux de non-conformité des instaurations dIPP
chez les MG de la région de Grenoble en 2004

• 
  n
• Prescriptions conformes 137
  54
• Prescriptions non-conformes 118
  46
• - indication
  52
• - DCI
  12
• - dosage
  54
• Total
  255 100

Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol
2007 31(1)78-83.
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Taux de non-conformité des instaurations dIPP
des patients admis dans un service de médecine
interne

• Étude prospective sur 729 patients inclus
  consécutivement pendant 3 mois dans un service
  de médecine interne (CHU Rouen)
• - 224 (31) ont reçu un IPP
• 157 (70)
  avant leur admission,
• 67 (30)
  pendant leur séjour.
• - Prescription hors recommandations 67
• - Durée de prise de lIPP
• lt 1 mois
  10
• 1 à 3 mois
  21
• 3 à 6 mois
  18
• gt 1 an 51
  

Marie I. et al. Rev Med Int 2007 2886-93
15
Comparaison des indications non conformes entre
omnipraticiens et internistes

• 
  Ville
  Hôpital p
• 
  ()
  ()
• -
• Prévention du risque hémorragique
• Sous AAP
  21
  16,4 0,43
• Sous anticoagulant
  17,8 16,4
  1
• Sous corticoïdes
  8,3
  13,4 0,24
• - Gastralgies non explorées après 50 ans
  5,7 10,4
  0,26
• - Hernie hiatale sans RGO authentifié
  5,1 1,5
  0,28
• - Prévention des lésions GI sous AINS
  1,9 9
  0,02
• en labsence de facteur de risque
• - Autres dyspepsie
  3,8 9
  0,19

Marie I et al. Rev Med Int 2007 2886-93
16

• Revue des recommandations de lAfssaps pour
  les principales indications de la prescription
  dIPP
• - RGO
• - prise dAINS
• - ulcères gastro-duodénaux
• - éradication de HP
• - dyspepsie

17
Place de lendoscopie
Afssaps novembre 2007

• La prescription dIPP ne peut se faire sans
  endoscopie préalable que dans 2 situations
  cliniques
• - dans le RGO typique, au moins
  hebdomadaire, chez un patient lt 60 ans,
  sans signe dalarme
• - en prévention des lésions induites
  par les AINS chez des malades gt 65 ans
  ou ayant des facteurs de risque.
• Dans les autres circonstances, une endoscopie est
  nécessaire avant traitement .

18
IPP et RGO les prescriptions inadaptées

• La ½ des patients gt 50 ans nont pas dendoscopie
  
• IPP souvent prescrit en 1 intention (gt 60). Les
  anti-H2 qui améliorent significativement 50 à 70
  des patients sont sous utilisés.
• Dosage des IPP trop fort dans la moitié des cas
  (aucun fort dosage dIPP na dAMM dans
  linstauration dun traitement pour RGO sans
  oesophagite p.e.)
• Trop de renouvellements automatiques la
  réévaluation de la nécessité de poursuivre les
  IPP est insuffisante

Jian R et al. Gut 2005, 54,A104 Naunton M et al.
J Clin Pharm Ther 200025333-40
Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol
2007 31(1)78-83.
19
IPP et RGO recommandationsAfssaps novembre
2007

• Symptômes typiques et espacés antiacides,
  alginates ou anti-H2 à la demande (Grade A)
• Symptômes typiques et rapprochés IPP ½ dose
  pendant un mois (sauf oméprazole pleine dose).
  Si échec endoscopie (accord
  professionnel)
• sophagite non sévère IPP ½ dose en 1 intention
  pendant 1 mois (Grade A), pleine dose si
  symptômes persistants
• sophagite sévère IPP pleine dose en 1
  intention pendant 2 mois (Grade A), contrôle
  endoscopique recommandé

20
IPP et RGO recommandationsAfssaps novembre
2007

• Rechutes fréquentes ou précoce
• IPP en entretien à dose minimale efficace,
  à la demande si absence
  doesophagite initiale (Grade B), en
  continu après cicatrisation dune oesophagite
  
  
  (Grade A)
• Manifestations extradigestives isolées
• pas de preuves de lefficacité des antiacides
  (Grade A)

21
IPP et AINS prescriptions inadaptées

• Lassociation dun IPP à un AINS, à un AAP, aux
  corticoïdes, représente 50 des instaurations de
  traitement par IPP dans la région de Grenoble.
• Associé aux AINS ou à laspirine la prescription
  sest révélé non-conforme dans 30 des cas
  (indication, DCI ou dosage).
• Le problème de lintolérance clinique aux AINS
  nest pas bien pris en compte par les
  référentiels.

Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol
2007 31(1)78-83.
22
PREVENTION DES LESIONS INDUITES PAR LES AINS
Afssaps novembre 2007

• La prescription dun antisécrétoire en
  association aux AINS ne se justifie que dans des
  situations de risque clairement identifiées
• - plus de 65 ans
• - antécédent dulcère gastrique ou
  duodénal, compliqué ou non compliqué (dans ce cas
  une infection à Helicobacter pylori doit être
  recherchée et traitée)
• - association à un antiagrégant
  plaquettaire, notamment laspirine à faible dose
  et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un
  anticoagulant (tout en rappelant que ces
  associations doivent de principe être évitées).
• Les IPP seront utilisés à demi-dose (sauf
  oméprazole pleine dose), il ny a pas de bénéfice
  clinique supplémentaire à prescrire une pleine
  dose (Grade A).

23
TRAITEMENT DES LESIONS INDUITES PAR LES
AINSRecommendations Afssaps novembre 2007

• Chez les patients présentant des lésions
  digestives hautes sous AINS et pour lesquelles la
  poursuite du traitement est justifiée, il est
  recommandé de traiter par IPP à pleine dose
  pendant 4 à 8 semaines (sauf ésoméprazole à
  demi-dose) (Grade A)
• En cas dérosions sous AINS, il nest pas
  justifié dinstaurer un traitement antisécrétoire

24
PREVENTION DES LESIONS DIGESTIVES INDUITES PAR
LASPIRINE A FAIBLE DOSE (lt 300 MG/JOUR)
Recommendations Afssaps novembre 2007

• Il ny a pas actuellement dargument suffisant
  pour recommander lassociation systématique dun
  gastroprotecteur lors de lutilisation daspirine
  à faible dose (AFD).
• Les associations AFD-clopidogrel et AFD-AVK
  augmentent le risque digestif, mais il ny a pas
  de preuve de lefficacité des IPP dans ces
  situations.
• En revanche chez des patients ayant eu une
  hémorragie digestive lors dun traitement par AFD
  et devant le poursuivre, il est recommandé
  dassocier systématiquement un IPP, après avoir
  recherché, et traité si nécessaire, une infection
  par Helicobacter pylori (Grade A).

25
Éradication de HP indications

• Ulcères GD,
• lymphomes du malt ,
• atrophie gastrique ,
• apparentés de cancer gastrique au 1er degré

26
Schémas déradication de Hélicobacter Pylori
Recommendations Afssaps Novembre 2007

• Traitement de première intention (Grade A)
  Durée
• IPP clarithromycine
  amoxicilline 7 Jours
  
• - si contre-indication aux ß-lactamines
  
• IPP clarithromycine imidazolé
  7 Jours
  
• - si contre-indication à la
  clarithromycine
• IPP amoxicilline imidazolé
  7 Jours
• Traitement de seconde intention
• échec du traitement initial (Grade B)
  
• IPP amoxicilline imidazolé
  14 Jours
• Traitement de troisième intention
• IPP amoxicilline- lévofloxacine
  (hors AMM) 10 Jours
• ou rifabutine (hors AMM)

27
Recommandations dans lulcère duodénal Afssaps
novembre 2007

• Éradication de HP pendant 7 j
• Puis monothérapie par IPP à pleine dose pendant
  3 semaines uniquement si
  ulcère compliqué (Accord
  professionnel) ou nécessitant la poursuite dun
  traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou
  antiagrégant (Grade A)
• Ne pas prescrire dentretien en cas déradication
  de HP
• Indications des IPP au delà de 4 semaines
  uniquement si
• - persistance des symptômes après
  évaluation clinique
• - complications initiales
• - récidives
• - terrain à risque

28
Recommandations dans lulcère gastrique Afssaps
novembre 2007

• Eradication de HP pendant 7 j
• Puis monothérapie par IPP pendant 7 semaines
• Au delà poursuite possible des IPP si
• - ulcère de grande taille (gt 1 cm)
• - facteurs retardant la cicatrisation
  (tabagisme)
• - persistance des symptômes après
  évaluation clinique
• Une endoscopie de contrôle est indispensable
  dune part pour sassurer de la guérison de
  lulcère gastrique et dautre part pour faire des
  biopsies de lulcère à la recherche dun cancer
  méconnu
• Pas de traitement dentretien en cas
  déradication de HP

29
Dyspepsie

• 11 à 25 des prescriptions dIPP
• Les antisécrétoires ne sont pas recommandés dans
  la dyspepsie (Accord professionnel)
• Aucun IPP na dAMM dans cette indication

Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol
2007 31(1)78-83.
www.urcamif.assurance-maladie.fr
30
Les IPP sont pris de façon inadéquate par nos
patients

• Une étude de surveillance des prescriptions
  dIPP pour RGO aux USA a
• montré que seuls
• - 27 le prenne  correctement  (60 mn avant
  nimporte quel repas)
• - 9,7 le prenne de façon optimale (entre 15 et
  60 mn avant le petit déjeuner)
• Dans une étude de pratique sur 1046 MG aux USA ,
  seuls 36
• expliquaient à leur patient les modalités de la
  prise de lIPP prescrit.

Mieux informer nos patients pour améliorer
l'efficacité du traitement
Pezanoski j, Gastroenterol 2003 Chey WD, Am J
Gastroenterol 2005
31
Conclusions (1)

• Les causes de prescriptions inadaptées des
  IPP sont multifactorielles
• Méconnaissance médicale des recommandations de
  lAfssaps sur les indications, les durées de
  traitement et les posologies dentretien
• Renouvellement  automatique  des prescriptions
• Refus du patient darrêter son traitement
  efficace et bien toléré
• Dépendance pharmacologique lors des traitements
  prolongés

32
Conclusions (2)

• Sensibiliser les médecins au respect des
  recommandations et des durées de traitement
  (thème dEPP)
• Responsabiliser les patients sur la consommation
  excessive des IPP campagne de communication
  inspirée de celle sur les antibiotiques