Approche syndromique

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Approche syndromique algorithmes

• Pr. Théodore NIYONGABOo
• DIU Bujumbura
• Le 10/11/2008

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Définition

• Une démarche logique et pragmatique, tenant
  compte des pathologies fréquentes et
   traitables  pour
• Faire un diagnostic probabiliste
• Pour un traitement présomptif

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IMPORTANT

• Un algorithme ne doit jamais être utilisé tel
  quel sans avoir été adapté aux conditions
  dexercice local et validé

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Approche syndromique

• Raisonnement de Santé Publique  utiliser au
  mieux des moyens limités pour le maximum de
  patients 
• Guider le soignant vers un diagnostic UTILE

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Approche syndromique

•  Compromis  dans la démarche médicale entre
• Probabilité de la maladie
• Possibilité diagnostique
• Possibilité thérapeutique
• urgence diagnostique
•  oublier  les maladies trop rares, non
  diagnostiquables, non traitables

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Fièvre toux foyer
amoxicilline
J5 Amélioration?
PCPCMX (Sd interstitiel)
oui
Rx
autres
pneumopathie
non
!! TB sous forme de ppthie aiguë
Recherche BAAR
REF ?
TB
Dtics  utiles  pneumopathie, TB, PCP
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Fièvre toux dyspnée
Pas de RX
Foyer
non
oui
amoxicilline
J5 Amélioration?
PCPCMX (Sd interstitiel)
oui
Rx
autres
pneumopathie
non
!! TB sous forme de ppthie aiguë
Recherche BAAR
REF ?
TB
Dtics  utiles  pneumopathie, TB, PCP
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I. Pneumonie Bactérienne
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PCP Pneumonia
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PCP Pulmonaire
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Fièvre signe (s) neurologique(s)
Palu.
Signe focal (déficit)
oui
non
Trbles comportement/conscience (encéphalite) /-
Sd méningé
TTT antitoxo dépreuve /- 15 j
PL encre de Chine /- cytologie
L. purulent
L. clair
cryptococcose
TB
pyogène
amélioration
autre
non
PL prudente selon contexte
oui
Cryptococ./ TB / Toxo Fièvre inconstante
Toxo.
Dtics  utiles  toxo. / cryptococcose /
méningite pyogène TB
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Abcès à toxoplasmes
Abcès souvent multiples (80 ) à linverse du
lymphome
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Lymphome cérébral
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Cas clinique

• Femme de 43 ans, infection par le VIH1 connue
  depuis 5 mois, sans antécédents particuliers
• hospitalisée pour
• des troubles de comportement évoluant depuis 2
  mois.
• Examen clinique
• Fébricule à 37,5c
• Pas de syndrome méningé franc.
• PL
• GB 56 éléments (100 lymphocytes)
• Glucose 3,5 mmol/l (glycémie 5,4)
• Albumine 0,8 g
• Encre de chine -, Gram-, sabouraud -

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Cas clinique

• Quels hypothèses diagnostics?

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Neurosyphilis

• Sous estimée
• Clinique
• Méningite lymphocytaire /- symptomatique
• Méningo vascularites
• / uvéite /- atteinte N craniens
• Diagnostic
• VDRL dans LCR si () nexclut pas
• TPHA - exclut le Diagnostic

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Fièvre diarrhée aiguë/subaiguë
paludisme
Quinolones (CMX) /- métronidazole (notion dATB
ant.)
échec
Niveau 1 2 TTT sympto.
échec
Référence
Dtics  utiles  salmonelles/b. Gram- / Cl.
difficile
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diarrhée aiguë/subaiguë apyrétique
Cotrimoxazole métronidazole albéndazole
échec
Niveau 1 2 TTT sympto.
échec
Référence
Traitement ARV
Dtics  utiles  Isospora belli, amibiase,
anguillule
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Fièvre nue persistante
Amoxicilline TTT palu
amélioration
Échec J5
Paludisme, pneumopathie, Autre infection
bactérienne
Rx thorax /- BAAR rechercher TB
PL éliminer méningite cryptocoque / (toxo. à
discuter)
TTT présomptif (dépreuve) anti- TB (1 mois)
Fièvre idiopathique VIH exclusion réexaminer
le pt
Dtics  utiles  TB, cryptococcose
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Cas clinique

• Monsieur X, 45 ans, hospitalisé pour fièvre
  évoluant depuis 2 mois,isolée et perte de 5 kg.

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Cas clinique

• Interrogatoire
• Infection à VIH connue depuis 5 ans,
• Mis sous CTX et ARV (AZT3TCNVP) depuis 2 ans
  car CD4 à 140/mm3
• Examen clinique
• Pâleur conjonctivale
• Fièvre en plateau (38,5-39c)
• Le reste de lexamen est normal. Interrogatoire

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Cas clinique

• Biologie
• Hb 6,5g/l
• Plaquettes 120.000mm3
• Leucocytes 450
• PN 250
• Ly 200

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Cas clinique

• Quel raisonnement diagnostic?
• Quels examens complémentaires à demander?
• Quels traitements présomptifs éventuels?

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• Cas clinique
• Femme âgée de 35 ans, suivie pour une infection à
  VIH1 depuis 3ans,
• sans traitement particulier ce jour
• Consulte pour
• asthénie, amaigrissement, vertiges, dyspnée
  deffort
• A lexamen
• pâleur conjonctivale, dème des membres
  inférieurs, tachycardie, splénomégalie, T 37,5

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Cas clinique Hypothèses diagnostiques? Quels
examens demandez-vous?
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Anémie Cur anémique insuffisance cardiaque
globale Hémogramme, groupage sanguin Télécoeur,
ECG, Autres examens dans le cadre du bilan
étiologique
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GR 5,8 Hb6, 3 Hte 22 VGM 78,6 CCMH22,5 TCMH
22,5 GB 3500 PN 50 PE00 Mono2 PQ 350000
ECG hypertrophie ventriculaire gauche Télécoeur
cardiomégalie
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Quelle est votre conduite à tenir ?
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Hospitalisation de la patiente Transfusion de
sang isogroupe / isorhésus Enquête étiologique
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Pour guider votre enquête étiologique, que
recherchez- vous à linterrogatoire?
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• Antécédents ou signes dhémorragies
• Prises médicamenteuses modernes ou
  traditionnelles
• fièvre

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• En fait,la patiente présente une fièvre depuis
  plus dun mois pour laquelle elle a eu de
  nombreuses consultations et de multiples
  traitements
• quinine, paracétamol, cotrimoxazole,
  chloramphénicol, ciprofloxacine, Noramidopyrine
• Quels médicaments peuvent être à lorigine de
  lanémie?

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Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant
cette anémie chez une patiente présentant une
fièvre prolongée?
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• Infections
• mycobactéries,
• VIH, Autres virus( CMV, )
• Champignons
• Lymphome

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Lexamen retrouve des adénopathies cervicales
multiples Quel bilan complémentaire pratiquez-
vous?
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RX poumons, échographie abdominale, recherche de
BAAR Éventuellement biopsie ganglionnaire
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En dehors de tout examen vous permettant de
confirmer votre diagnostique, quelle sera votre
conduite à tenir?
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Traitement antituberculeux dépreuve Bilan en vue
dun traitement ARV
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Fièvre céphalées persistantes
Paludisme,
Signes neurologiques
cf
non
Oui
Signes ORL
Oui sinusite,
non
Encre de chine /- cytologie
PL
Méningite cryptocoque , TB (/- pyogènes)
normale
TTT antitoxo dépreuve?
Dtics  utiles  , Méningite cryptococcose,
TB, pyogènes, infections ORL, toxoplasmose
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Amaigrissement
dysphagie
Candidose oesophagienne
non
Oui
anorexie
non
oui
Disponibilité alimentaire
oui TB (/- pyogènes)
fièvre
Oui
non
non
référence
Appui nutritionnel
Dtics  utiles  candidose oesophagienne,
tuberculose, pauvreté,