Management of hyperglycemia in the Hospital setting

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Management of hyperglycemia in the Hospital
setting

• Silvio E
• The New England Journal of medicine

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Cas clinique

• Femme de 53 ans DRA sur asthme avec
  pneumopathie, i/v , traitement adapté.
• Glycémie 1,83g/l puis 2,64g/l
• Patiente non diabétique, doit ton la traiter?

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Problème

• Lhyperglycémie
• Secondaire à une augmentation des hormones de
  stress en cas de pathologie aiguë.
• Effets délétères sur Vx, Hémodynamique, immunité
  surtout si gt2,5g/l.
• Augmente le risque infectieux en chir cardiaque
• Augmente la mortalité dans lIDM, ICU médicaux ou
  chirurgicaux chez les diabétiques et les patients
  avec un diagnostic nouveau dhyperglycémie.
• Facteur de mauvais pronostic ou reflet de la
  gravité de la maladie?

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Bénéfices dune insulinothérapie agressive

• ICU chirurgie cardiaque diminution du risque
  infection de la sternotomie, mais manque de
  randomisation
• DIGAMI 1995 diminution de la glycémie à 24h et
  3mois ainsi que de la mortalité à 3mois et 1an.
• DIGAMI 2 3 bras, pas de différence pas de
  conclusion possible.
• GIK IDM et post IDM effet bénéfique de
  linsuline non prouvé et glyc gt groupe contrôle.

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• Van der Berge G 2001 Réanimation chirurgicale
  sur 1548 patients. Cible entre 0,8g/l et 1,1g/l.
  Diminution de 42 de la mortalité.
• Van der berge G 2006Réanimation médicale sur
  1200 patients pas de diminution de mortalité.
• Lhypoglycémie défini par lt0,4g/l plus fréquent
  mais pas effets délétères dans les 2études. Sauf
  dans une étude allemande facteur indépendant de
  mortalité.
• En réanimation polyvalente administration en s/c
  objectiflt1,4g/l diminution de la mortalité.
• Pas étude sur une insulinothérapie intensive hors
  soins intensifs.

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Facteurs influençant la stratégie du traitement

• Gravité de la maladie, traitement, jeun.
• Diabète, type, régime, taux de glycémie, durée
  dhospitalisation, HBA1c.
• Hyperglycémie découverte récente, doser HBA1c si
  gt7 diabète préexistant.

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Médicaments oraux

• Utilisation si pas de maladie aigüe grave et
  alimentation normale.
• Attention aux CI de la metformine.
• Glitazones arrêtées si insuffisance cardiaque ou
  hépatique.
• Si jeun pas inhibiteurs alpha-glucosidase ni de
  de sécréteur insuline.
• Si hyperglycémie à ladmission ou mauvais
  contrôle , passage à linsuline.

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Insulinothérapie

• Dans ICU échelle dynamique, surveillance horaire
  car risque hypoglycémique, relai par voie s/c dès
  que possible.
• Hors des ICU ces échelles sont utilisées surtout
  pour type 1 mais ne doit pas être utilisée seule.
• Schéma type basal bolus insuline lente ou
  intermédiaire et insuline rapide avant les repas,
  cest le schéma physiologique.
• Rattrapage possible adaptés à la sensibilité
  individuelle à linsuline pour type 2 avec petit
  besoin, petites doses nécessaire et ceux avec
  grosse insulinorésistance, grosses doses.

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• Si bon équilibre dose répartie 1/1 entre dose de
  base et bolus.
• Adaptation doses
• -BaseLantus ou levemir , glyc du matin. NPH
  soit matin ou avant le repas du soir.
• -Bolus sur glyc post-prandiale
• Adaptation du schéma
• -Débit de base seul ou formule mixée si
  équilibre pas trop difficile à atteindre ,
  surtout type 2
• Si jeun administration insuline toutes les 6h

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• Si glycgt2g augmentation des doses voir
  changement de schéma
• Si glycgt 3g pendant gt24h considérer voie iv
  mais avec une cible mois stricte.
• Alimentation entérale lente plus rattrapages
  toutes les 6h si nécessaire. Si arrêt prendre le
  relai par sérum glucosé iv pour éviter
  lhypoglycémie.
• Avant la sortie adapter le schéma au patient.
• Pour les patients avec un nouveau diagnostic
  dhyperglycémie même recommandations sauf que
  insulinodépendance passagère de 1 à 2 mois.

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En pratique

• Hyperglycémie hors ICU HBA1c
• -Type 1, 2 insulinodépendant, nouvelle
  hyperglycémie
• -Jeun Dose basale(0,2-0,3U/kg/j)
• rattrapage (échelle) toutes les 6h
• (si besoin)
• adaptation des doses ( 10-20 toutes les 1-2
  j)
• adaptation de léchelle
• Si échec considérer linsulinothérapie par
  voie iv

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• -Alimentation normale Régime
• dose basale
• bolus ( 0,05-0,1UI/kg/j)
• rattrapage
• (si échec)
• adaptation des doses de bases et
  bolus(1-2U/dose/1à 2 J)
• adaptation de léchelle de rattrapage

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• -Type 2 traité par régime seul ou médicaments
  oraux
• -Jeun arrêt agents oraux
• rattrapage toutes les 6h
• (si besoin)
• dose basale
• adaptation de léchelle

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• -Alimentation normale
• agents oraux
• (si échec)
• arrêt médicaments
• dose de base
• bolus
• rattrapage
• (si échec)
• adaptation dose de base,bolus, échelle

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Guidelines

• 2 conférences de consensus extrapolation des
  études en ICU pour les services classiques
• American Diabetes Association
• -ICU 1,1g et lt1,8g
• -Services 0,9-1,3g et lt1,8 post prandial
• American College of Endocrinology
• -ICU lt1,1g
• -Services lt1,1g préprandial et lt1,8g
  postprandial

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Incertitudes

• Régulation glycémique en ICU améliore la survie
  mais la cible , le mode dadministration et la
  population restent encore à définir.
• Gestion de lhyperglycémie à la phase aigüe de
  lIDM est incertain mais lhypoglycémie est
  délétère et augmente la mortalité. En revanche il
  y aurait un bénéfice sur les effets de linsuline
  autre que la régulation glycémique.
• Les bénéfices de linsulinothérapie intensive
  hors ICU ne sont pas prouvé.

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Conclusion

• ICU médicaux et chirugicaux lt1,4g/l et peut-être
  lt1,1g/l
• ICU cardiologique lt1,8g/l
• Mode administration iv plutôt que s/c pour
  titration plus rapide.
• Hors ICU -Préprandial 0,9g-1,5g/l
• Le plus important est de ne pas ignorer le
  diabète pendant lhospitalisation plus que
  davoir un objectif uniformisé.

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Critiques

• Paru dans le New England
• -Comment débuter une insulinothérapie dans
  linsuffisance rénale?
• -Lutilisation des glucocorticoïdes modifie le
  rapport 1/1 avec une augmentation des bolus.
• Place de la pompe à insuline? Parait une
  alternative au recours à linsulinothérapie iv,
  avec une modulation plus facile quun schéma
  classique, un risque moindre dhypoglycémique et
  un surveillance moins stricte quen iv.

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• Recommandations sont surtout pour les patients
  diabétiques, mais quid des patients avec une
  découverte dhyperglycémie?
• Nouvelles études en cardiologie sur SCA et
  patients non diabétique(heart 2007)
  Lhyperglycémie traitée par insuline diminue le
  risque de décès à 7 jours et à 30j versus
  hyperglycémie non traitée.
• Le bénéfice de linsulinothérapie intensive à la
  phase aiguë de lIDM est quand même prouvé par
  létude de DIGAMI 1.
• En conclusion OUI , il faut traiter
  lhyperglycémie , mais il faut surtout penser à
  la rechercher même chez les patients non
  diabétique.