La thrombolyse dans la maladie veineuse thromboembolique

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La thrombolyse dans la maladie veineuse
thromboembolique

• Dr Georges Dabar
• Service de Pneumologie et Réanimation Médicale
• Hôpital Hôtel Dieu
• Beyrouth, Liban

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Cas

• Homme de 70 ans, diabétique, non tabagique se
  présente pour dyspnée aigue deffort épisodique
  dinstallation progressive sur quatre jours
• Signes vitaux TA10/6, Pouls120/min, temp 36.5
• Auscultation pulmonaireRAS,pas de turgescence
  des jugulaires,pas dOMI,Mollets souples
• Biologie
• GDS pH 7.42, pCO228,pO269, RA18,SAO295.
• D-dimeres6.
• Troponin T neg
• BNP165

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Investigations

• -Rx thorax Normale
• -ECG tachycardie sinusale, BAV I
• -Echo coeur SIV paradoxal avec anomalies de la
  fonction diastolique du VG, IA minime,VD dilaté
  et hypokinétique
• Flux de lAP en faveur dune HTAP

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(No Transcript)
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Angioscan thoracique

• Embolie pulmonaire massive intéressant les deux
  artères pulmonaires droites et gauches ainsi que
  leurs branches principales aux divisions
  segmentaires et par endroits sous segmentaires
• Phlébite intéressant la veine poplitée droite

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• Faut-il faire une thrombolyse chez ce patient?

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Objectifs de la thrombolyse dans la maladie
veineuse thromboembolique

• Amélioration rapide de la perfusion du poumon
• Amélioration rapide de la dysfonction du
  ventricule droit et de son impact sur le débit
  cardiaque
• Elimination de la source demboles

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Thrombolyse dans la maladie veineuse
thromboembolique

• Avantages
• Lyse rapide du caillot
• Amélioration rapide de lhémodynamique
• Diminution de la mortalité à court terme

• Inconvénients
• Hémorragie mineur ou majeur
• Niveau dévidence sur leffet à long terme faible

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Leffet visuel positifN Engl J Med 2002
24 heures plus tard après thrombolyse
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• 1970 UPET streptokinase lyse plus rapide des
  emboles en comparaison à lhéparine
• 1974 USPET pas damélioration de la survie
• 1993 Goldhaber Actilyse amélioration rapide de
  la gazométrie et de la scintigraphie de perfusion
• 2002 Konstantinides alteplase vs héparine
  Diminution du risque de détérioration clinique
  des patients initialement stables mais avec
  dysfonctionnement du VD

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Echocardio.

• Dysfonctionnement du VD survient suite à une
  diminution de 30 de la perfusion pulmonaire
• ETO diagnostique 80 des embolies massives
  centrales
• Goldhaber SZ. Ann Intern Med 2002

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Thrombolyse évaluation du risque

• Contre indication absolue
• Hémorragie intracrânienne
• Néoplasie, malformation artério-veineuse,
  anévrysme cérébral connue
• Coagulopathie connue
• Trauma crânien important
• Hémorragie interne active
• Chirurgie spinale ou intracrânienne dans les 3
  mois
• AVC dans les 2 mois

• Contre indication relative
• Hémorragie interne récente
• Chirurgie ou biopsie dorgane récente
• Trauma récent ou massage cardiaque
• Ponction veineuse profonde non compressible
• Hypertension artérielle non contrôlée
• Risque de thrombose du cur G
• Grosesse
• Rétinopathie diabétique
• Age gt 75 ans

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Thrombolyse et impact sur la Mortalité dans lEP

• Mortalité en général
• Mortalité dans les EP avec état de choc
• Mortalité dans lEP avec dysfonctionnement du VD
  mais sans choc

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Thrombolyse et impact sur la Mortalité dans lEP
en général

• Cochran 2009 mortalité dans 8 essais cliniques
  qui ont porté sur 679 patients
• 16 décès avec héparine et 15 avec les
  thrombolytiques
• Pas de bénéfices sur la mortalité

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Thrombolyse et impact sur la mortalité dans lEP
avec état de choc

• Recommandation 1 B de lACCP
• Une étude randomisée sur 8 patients
• Jerjes-Sanchez C  et al  Streptokinase and
  heparin versus heparin alone in massive pulmonary
  embolism a randomized controlled trial.  J
  Thromb Thrombolysis 1995
• Le diagnostic dEP sur suspicion clinique
• Survie de tous les patients thrombolysés et décès
  de tous les patients traités par héparine
  seulement
• Une analyse du sous-groupe des patients en état
  de choc de 5 études montre un bénéfice non
  significatif de la thrombolyse comparée à
  lhéparine sur la mortalité 6.2 vs 12.7 avec OR
  0.47 (0.20-1.10)
• Wan S et al  Thrombolysis compared with heparin
  for the initial treatment of pulmonary embolism
  a meta-analysis of the randomized controlled
  trials.   Circulation 2004

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Thrombolyse et impact sur la mortalité dans lEP
avec dysfonctionnement du VD mais sans choc

• 30-50 des patients
• Recommandation 2 B de lACCP patient à haut
  risque clinique et sans état de choc
  (dysfonctionnement VD) avec très faible risque de
  saignement
• Stratification des patients
• Konstantanides S et al  Heparin plus alteplase
  compared with heparin alone in patients with
  submassive pulmonary embolism.   N Engl J
  Med 2002
• Mortalité hospitalière et détérioration clinique
  nécessitant une escalade thérapeutique
  (défaillance respiratoire, choc, ventilation
  mécanique, vasoamines, thrombolyse) sont diminués
  dans le groupe thrombolyse 11 vs 24 (p0.006)
• Mortalité en général 3.4 vs 2.2 (NS)

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Stratification des malades avec dysfonctionnement
VD sans hypotension

• Mortalité selon les biomarqueurs
• Troponine T
• leur négativité a une bonne valeur prédictive
  négative sur la mortalité
• Délai de 6-12 h
• Giannitsis E et al  Independent prognostic value
  of cardiac troponin T in patients with confirmed
  pulmonary embolism. Circulation 2000
• BNP
• Valeur prédictive négative élevée pour la
  mortalité mais valeur prédictive positive pour
  lEP basse 12-23
• Thrombus résiduel important aux membres
• Hypoxie sévère

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Méthode dadministration des thrombolytiques dans
lEP

• Systémique ou localisée
• Patients incapables de recevoir une thrombolyse
  systémique rupture mécanique ACCP 2C
• Intravenous and intrapulmonary recombinant
  tissue-type plasminogen activator in the
  treatment of acute massive pulmonary embolism.
  Verstraete M et al. Circulation 1988
• Bolus ou continue
• Bolus 0.6 mg/kg/15 min (maximum, 50 mg) ou 100
  mg dActilyse lt 2h
• Pas de différence de point de vue mortalité ou
  complications
• Goldhaber  et al Chest 1994
• Le standard
• Actilyse 100 mg IV systémique lt 2h

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Agents et posologies dagents thrombolytiques

• Streptokinase 250,000 U en 30-min puis 100,000
  U/hr en 1224 hr
• Régime accéléré 1.5 million IU en 2-hr
• Urokinase 4400 U/kg 10-min période, suivie par
  4400 U/kg en 1224h
• régime accéléré 3 million U en 2-hr
• Alteplase 100 mg en 2-hr
• Régime accéléré 0.6 mg/kg en 15-min
• Reteplase, Tenecteplase (non approuvés)

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Impact hémodynamiques dune EP massive

• Après une embolie pulmonaire massive
• Augmentation brutale de la pression pulmonaire
• Défaillance du ventricule droit
• Diminution du volume ejectionel du ventricule
  gauche
• Diminution du débit cardiaque
• Hypotension, choc et arrêt cardiaque
• Après thrombolyse dans les 24 heures
• Diminution de la pression pulmonaire
• Des résistances vasculaires pulmonaires
• Amélioration de lindexe cardiaque
• Après héparine
• même type de changement hémodynamiques mais
  délai dune semaine
• Fleming TR et al.  Ann Intern Med 1996

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Effet de la thrombolyse sur la fonction pulmonaire

• Mesure de la capacité de diffusion un an après un
  événement embolique effet de thrombolyse en
  comparaison avec lhéparine
• Même degré de résolution des caillots sur
  scintigraphie de perfusion
• La diffusion est améliorée dans le groupe de
  thrombolyse à 2 semaines et cette différence ce
  maintien à un an comparé à lhéparine
• 7 ans après l'événement une augmentation des
  résistances pulmonaire et de la pression
  pulmonaire à leffort sont observés dans le
  groupe héparine
• Sharma GVRK et al. Effect of thrombolytic therapy
  on pulmonary-capillary blood volume in patients
  with pulmonary embolism. N Engl J Med 1980
• Sarma GVRK et al.Long-term benefit of
  thrombolytic therapy in patients with pulmonary
  embolism. Vasc Med 2000

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Facteurs associés au risque dune hypertension
artérielle pulmonaire chronique (4 jusquà 2
ans puis stable)N Engl J Med 2004
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Thrombolyse et effet sur le saignement majeur,
mineur et intracrânien
Wan S et al  Thrombolysis compared with heparin
for the initial treatment of pulmonary embolism
a meta-analysis of the randomized controlled
trials.   Circulation 2004
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Délai dadministration de la thrombolyse

• Bénéfice dune thrombolyse sétend jusquà 14
  jours après lembolie
• Lavantage est surtout dans les heures initiales
  de cet intervalle

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Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolismthe Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of
CardiologyEur Heart J 2008
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Thrombolyse pour phlébite

• Les agents thrombolytiques dissolvent les
  caillots rapidement et rétablissent la
  circulation veineuse
• La voie systémique et locale provoquent plus de
  saignement que lhéparine
• Les études cliniques ne sont pas concluantes sur
  la diminution du syndrome post-phlébitique
• La thrombolyse est réservée pour les ischémies
  sévères phlegmasia cerulea dolens qui durent
  moins quune semaine et risque faible de
  saignement
• Wells et al. Thrombolysis in deep vein
  thrombosis is there still an indication? Thromb
  Haemost 2001

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Thrombolyse pour phlébiteposologie

• Streptokinase (FDA) 250,000 U en bolus suivi
  dune infusion de 100,000 U/heure pour 72 heures.
  
• Actilyse 0.5 mg/kg en 8 heures peut être répétée
  une fois 24 heures plus tard

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(No Transcript)
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Evolution du cas clinique

• Amélioration de la symptomatologie et de
  lhypoxie
• Echo coeur J3 post thrombolyse
• Régression de la dilatation des cavités droites
  et de lHTAP
• Amélioration de la fonction du VD et du flux de
  lAP
• SIV moins paradoxal

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(No Transcript)