Laparoscopie en Oncologie Gyn

1
Laparoscopie en Oncologie GynécologiqueQuavons-
nous appris ?F Kridelka, F Goffin, M Coibion et
JM FoIdartDépartement de Gynécologie
ObstétriqueUniversité de Liège
2
Sommaire

• Histoire de la chirurgie oncologique pelvienne
• Potentiels de la laparoscopie
• Expérience internationale et liégeoise
• Conclusion

3
Chirurgie oncologique des débuts hésitants

•   It will never be possible to excise internal
  tumors. God has set a limit to surgeons
  abilities. Those who exceed these limit commit an
  act of murder 
• Alexander Hamilton 1799
• Mc Dowell 1809

4

• T Spencer Wells (1881) 1000 ovariectomies
  Mortalité 50 -gt 11 pour les 100 derniers cas
  (asepsie équipe chirurgicale courbe
  dapprentissage)

5

• T Spencer Wells (1881) 1000 ovariectomies
  Mortalité 50 -gt 11 pour les 100 derniers cas
  (asepsie équipe chirurgicale courbe
  dapprentissage)
• E Wertheim (1897) Hystérectomie élargie et
  adénectomie Mortalité passe de 30 à 10 après
  100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de
  stadification ganglionnaire)

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• T Spencer Wells (1881) 1000 ovariectomies
  Mortalité 50 -gt 11 pour les 100 derniers cas
  (asepsie équipe chirurgicale courbe
  dapprentissage)
• E Wertheim (1897) Hystérectomie élargie et
  adénectomie Mortalité passe de 30 à 10 après
  100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de
  stadification ganglionnaire)
• F Schauta (1901) Hystérectomie élargie par voie
  vaginale  Closed Abdomen Surgery  réduit la
  mortalité au pourcent mais ne permet pas la
  dissection ganglionnaire

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• T Spencer Wells (1881) 1000 ovariectomies
  Mortalité 50 -gt 11 pour les 100 derniers cas
  (asepsie équipe chirurgicale courbe
  dapprentissage)
• E Wertheim (1897) Hystérectomie élargie et
  adénectomie Mortalité passe de 30 à 10 après
  100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de
  stadification ganglionnaire)
• F Schauta (1901) Hystérectomie élargie par voie
  vaginale  Closed Abdomen Surgery  réduit la
  mortalité au pourcent mais ne permet pas la
  dissection ganglionnaire
• T Griffiths (1975) Importance de la
  cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire
  pour les cancers pelviens

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• T Spencer Wells (1881) 1000 ovariectomies
  Mortalité 50 -gt 11 pour les 100 derniers cas
  (asepsie équipe chirurgicale courbe
  dapprentissage)
• E Wertheim (1897) Hystérectomie élargie et
  adénectomie Mortalité passe de 30 à 10 après
  100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de
  stadification ganglionnaire)
• F Schauta (1901) Hystérectomie élargie par voie
  vaginale  Closed Abdomen Surgery  réduit la
  mortalité au pourcent mais ne permet pas la
  dissection ganglionnaire
• T Griffiths (1975) Importance de la
  cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire
  pour les cancers pelviens
• D Dargent (1994) Actualise et intègre, dans un
  but de bénéfice de morbidité et de fonctionnalité
  les chirurgie à ventre fermé (laparoscopique et
  vaginale)

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• Importance dune approche en équipe chirurgicale
• Courbe dapprentissage
• Radicalité de dissection péritumorale
• Cytoréduction tumorale et ganglionnaire
• Stadification ganglionnaire
• A chirurgie égale, une approche   ventre fermé 
  réduit significativement certaines formes de
  complications périopératoires
• Taux de survie et Qualité de survie doivent être
  considérés

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Potentiels de la laparoscopie

• Réduire les complications pariétales et modifier
  le profil de récupération post-opératoire
• Réduire la formation dadhérences ?
• Maintenir la radicalité chirurgicale et les taux
  de contrôle tumoral
• Problématique de la formation et de courbe
  dapprentissage

11
Cancer de lEndomètre
12
LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
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LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
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LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
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LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
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LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
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LSS / LT Etudes Prospectives
Study Nr Pts BMI PLN (mean) EBL (ml) ORT (min) HS (days)
Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3
LT 32 26.2 21.9 501 101 5.5
Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6
LT 34 29.7 15.4 594 166 11.7
Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5
LT 57 31.9 4.9 307 132 5.6
Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 gt 1.5l NI NI
LT 59 32.1 25.4 8 gt 1.5l NI NI
18
LSS / LT Profil de complications
Type of complications (122 pts) LSS (63) LT (59)
Early Postoperative (lt 15 days) 15 28
Urinary infection (n) 10 13
Temperature gt 38C (n) 3 5
Ileus (n) - 1
Hematoma (n) 1 2
Anemia (n) 1 2
Renal failure (n) - 1
Wound infection (n) - 2
Wound dehiscence (n) - 2
Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 974-9
19
LSS / LT Profil de complications
Type of complications (122 pts) LSS (63) LT (59)
Late Postoperative (gt 15 days) 5 21
Pelvic pain (n) 1 4
Urinary incontinence (n) 2 5
Prolapse (n) 1 1
Nerve Injury (n) 1 1
Lymphoedema (n) - 2
Incisional hernia (n) - 4
Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 974-9
20
LSS / LT Profil de complications
Early postoperative Early postoperative Early postoperative Late postoperative Late postoperative Late postoperative
G1 G2 G3 G1 G2 G3
LSS n () 15 (23.8) 0 0 4 (6.3) 1 (1.5) 0
LT n () 20 (33.8) 6 (10.1) 2 (3.3) 8 (13.5) 6 (10.1) 7 (11.8)
P value 0.307 0.03 0.465 0.302 0.096 0.016
Subgroup analysis shows that patients gt 65 y old,
gt 80 kgs with a QI gt 30 and at least one
comorbidity (diabetes, HTA or CV failure) have a
RR of 0.44 to undergo complications after LSS
when compared to LT.
Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 974-9
21
LSS vs LT Survie sans rechute
DFS DFS DFS DFS DFS
n LSS n LT
Malur et al (2001) 37 97.3 37 93.3
Holub et al (2002) 177 93.7 44 93.2
Eltabbakh et al (2002) 100 90 86 92
Langebrekke et al (2002) 27 100 24 95.9
Kuoppola et al (2004) 40 100 40 95
381 90-100 231 92-95
22
Cancer endomètre Expérience liégeoise et
perspectives

• Plus de 200 patientes traitées par approche
  laparoscopique exclusive
• Taux de conversion directement proportionnel au
  BMI
• Evolution postopératoire très améliorée dans ce
  groupe de patientes
• Pas de modification du profil de rechute
• Indication de lymphadénectomie faisabilité de
  la lymphadénectomie
• Formation à la chirurgie laparoscopique générale
  reste difficile

23
Cancer du Col Utérin- Débutant- Avancé
24
Hystérectomie Elargie Expérience Internationale
25
Hystérectomie Elargie Expérience Liégeoise
Cas Stade Durée Op.(min) Sg (ml) Hospi (Jours post-op) Complic op Complic postop
1 1B1 240 lt 100 ml 21 - Atonie Vésicale
2 1B1 240 lt100 ml 4 Emphysème Sous-cutané -
3 1B1 200 lt100 ml 4 - -
4 1B1 170 lt100 ml 4 -- -
5 1B1 220 lt100 ml 4 - -
6 1B1 200 lt100 ml 4 - -
7 1B1 200 lt 100 ml 4 - -
8 1B1 300 200 ml 4 - -
9 1B1 220 lt 100 ml 4
10 1B1 190 lt 100 ml 5
Open 1B1 200 350 8 Plaies vasc/visc Lymphocèle Bowel Occl
26
Cancer du col utérin débutant Expérience
liégeoise et perspectives

• 3 rechutes pelviennes précoces
• Analyse de facteurs de risque anatomo-pathologique
  et revue des indications de radiothérapie
  adjuvante
• !! Le désir de morbidité réduite ne peut en aucun
  cas se substituer à la rigueur de lindication de
  radiothérapie adjuvante

27
Cancer du col utérin avancé Dissection
paraaortique
10 to 40
20 to 50
Cancer cervical avancé Extension Ganglionnaire
28
Radiochimiothérapie Adapter la cible au statut
ganglionnaire
Pelvic PA RCT
Pelvic RCT
Pelvic PA RCT
Leblanc E, Narducci F, et al. Gynecol Oncol
105304-311, 2007
29
Résultats
Patients Characteristics Patients Characteristics
Nombre de patientes (n) 34
Age médian (extrêmes) 48 (33-74)
BMI médian (extrêmes) 22 (18-37)
Histologie
Epidermoïde 33
Adénocarcinome 1
FIGO Stade FIGO, Patientes (n) N Para-Ao ()
1B1, N pelvis (n4) n1 (25)
1B2 (n6) n2 (33)
2A (n6) 0
2B (n11) n1 (8)
3B (n7) n1(14)
Total (n34) n5 (15)
30
Résultats
31
Résultats
Récidive Récidive Statut Para-Ao initial (T0) Locale Ganglions pelviens Ganglions Para-Ao Distance
1 2B - - - - thyroïde
2 3B - positive positive - cutanée
3 2B - - - - médiastinale
4 2B - positive - - -
Décès Décès Statut Para-Ao initial (T0) Locale Ganglions pelviens Ganglions Para-Ao Distance
1 3B - positive - - -
2 1B2 - positive - - -
3 3B - positive - - -
4 2A - positive positive - osseuse
5 3B - positive - - hépatique, sigmoïdienne
6 1B1N - positive - - pulmonaire
7 1B1N Positive - - - jugulaire, gastrique, rectale
8 1B2 - - - positive hépatique, surrénalienne, pulmonaire
32
Cancer du col utérin avancé Expérience
liégeoise et perspectives

• Statut paraaortique négatif est exclusivement
  prédictif du risque de rechute paraaortique mais
  pas de rechutes locales ou à distance
• Lévaluation du risque de persistance tumorale
  locale ou à distance doit être prioritaire afin
  disoler les patientes qui peuvent bénéficier de
  cette technique
• Communication obsessive avec les collègues radio
  et chimiothérapeutes

33
Conclusions

• La laparoscopie est une technique chirurgicale
  exceptionnelle
• A le potentiel de modifier le profil
  périopératoire en terme de morbidité pariétale et
  de contrôle de la douleur à radicalité et
  contrôle tumoral égal
• Impose une connaissance précise de lanatomie et
  une approche chirurgicale anticipative
  (saignements, ouverture de plans ...)
• Une pratique qualitative de la coelioscopie fait
  progresser la chirurgie par laparotomie et
  prépare à la pratique robotique
• A ouvert la voie dune réflexion associant, au
  seul principe de contrôle tumoral, la notion de
  qualité de vie et de fonctionnalité dorgane

34
Conclusions

• La laparoscopie est une technique chirurgicale
  exceptionnelle
• mais
• Etudes prospectives randomisées restent rares et
  nous devons avoir la sagesse de participer en
  multicentrique aux mises au point de nouvelles
  approches puis dattendre des évidences
  suffisamment fondées pour les appliquer
• Ne pas confondre faisabilité technique et
  définition dindication ou remise au goût du jour
  danciennes indications abandonnées
• Ne pas confondre soucis dune morbidité réduite
  avec modification des indications de traitements
  adjuvants
• Profiter en centres spécialisés de la pratique de
  la chirurgie laparoscopique oncologique pour
  former nos assistants au gestes coelioscopiques
  en sécurité