CNCER RECTAL TNM:

1
(No Transcript)
2
(No Transcript)
3
CÁNCER RECTAL (TNM)
4
CÁNCER RECTAL
Ganglios linfáticos regionales
(N) Metástasis a distancias (M)

• NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
  regionales
• N0 No se demuestran metástasis ganglionares
  regionales
• N1 Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos
  regionales
• N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
  regionales

MX No se pueden evaluar las metástasis a
distancia M0 No metástasis a distancia M1 Metástas
is a distancia
The American Joint Committee on Cancer (AJCC)
AJCC Cancer Staging Manual, 5a edición (1997)
5
(No Transcript)
6
McCall J.L. Int J Colorectal Dis.199510126-132
7
Rich T. Cancer 1983521317-1329 Minsky BD.
Cancer 1988611408-1416
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(I)
GITSG
2 2 7
Observación Radioterapia 5-Fu metilCCNU RDT / QT
Cirugía
Se redujo el riesgo de recaída a tres años 33 vs
55 (plt0.05) enel brazo del tratamiento
combinado. Cierre prematuro del estudio por mayor
nº de recaídas y fallecimientos.
GITSG. N Engl J Med 1985
11
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(II)
NSABP R- 01
Observación Radioterapia (46-47 Gy) 5-Fu
Vincristina metilCCNU
5 5 5
Cirugía
- Se redujo el riesgo de recaída a 5 años 70
vs58 (plt0.006) en el brazo del tratamiento con
MOF. - Reducción del riesgo de muerte 57 vs 47
(p0.05) - El grupo de pacientes que recibió
radioterapia presentaba una menor incidencia de
recaídas locales, que no tuvo impacto en la
supervivencia.
Fisher B, Wolmark N et al.J Natl Cancer Inst 1988
12
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(III)

INTERGROUP
2 0 4
Radioterapia (45-50.4 Gy) Radioterapia 5-Fu
conc.5-FumetilCCNU
Cirugía
- Se redujo el riesgo de recaída local un 34
(p0.0016) en el brazo del tratamiento
combinado. - Reducción del riesgo de metástasis a
distancia un 37 (p 0.011). - Reducción del
riesgo de muerte un 36 (p0.0071).
Krook J, Moertel CG et al. N Engl J Med 1991
13
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(IV)
GITSG
5-Fu (dosis escaladas 6 meses) 5-Fu metilCCNU
(12 meses)
2 1 0
Cirugía RDT
- En términos de intervalo libre de recaída y
supervivencia existe una tendencia mejor en el
grupo tratado con 5-Fu, aunque no alcanza
significación estadística. El añadir metilCCNU al
esquema de quimioterapia no mejora los resultados.
GITSG. J Clin Oncol 1992.
14
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(V)
INTERGROUP
- Los pacientes que reciben 5-Fu i.c.
concomitante con RDT presentan menor tasa recaída
local 37 vs 47 (p0.01). Descenso del riesgo de
muerte 31 (plt 0.05). - En intervalo libre de
recurrencia y de supervivencia global, los dos
regímenes de Qt sistémica fueron equiparables.
OConell MJ, Martenson J et al. N Engl J Med 1994.
15
CANCER DE RECTO Tratamiento. Quimioterapia.(VI)
INTERGROUP
- Supervivencia a 3 años 78 brazo 1, 80 brazo
2, 79 brazo 3. No significación estadística. -
Diferencia estadísticamente significativa en
toxicidad grado 3-4 en los brazo que incluyen
modulación.
Tepper JE, OConell MJ et al. J Clin Oncol 1997.
16
ENFERMEDAD LOCALIZADA IRRESECABLE T4NxM0
RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE
QUIMIOTERAPIA Radiosensibilizador Reducción de
diseminación en el acto quirúrgico Trata la
enfermedad local y las micrometástasis.
5 FLUORURACILO O FLUOROPIRIMIDINAS ORALES NUEVOS
FÁRMACOS RALTITREXED, IRINOTECÁN, OXALIPLATINO
17
QTRDT PREOPERATORIA VS RDT PREOPERATORIA
18
QTRDT PREOPERATORIA VS QTRDT POSTOPERATORIA
Estudios fase III en marcha INT RTOG
94-01 NASBP R-03 EORTC 22921 CAO/ARO/AIO
94
19
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO Quimioterapia o
Tratamiento de soporte
La quimioterapia duplica la supervivencia media 5
11 meses
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Quimioterapia tratamiento de soporte
(n24) Tratamiento de soporte (n12)
P lt 0.006
Supervivencia actuarial
0 5 10 15 20 25 30 35 40 meses
Régimen de Quimioterapia

• Ácido folínico 200 mg/mg2/D IV
• 5FU 550 mg/mg2/D IV (30 min tras AF)
• CDDP 20 mg/mg2/D infusión IV 2 horas

1Scheithauer W. BMJ. 1993306752-755.
Leucovorin
20
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO Tratamiento
temprano o tratamiento al aparecer los síntomas
Beneficio significativo para pacientes tratados
tempranamente
Tratados tempranamente con quimioterapia (n92)
R A N D O M I Z A C I Ó N
Pacientes asintomaticos avanzados
No tratados hasta la aparición de síntomas (n91)

• Mediana de Supervivencia 14 meses (vs 9 meses)
• Mediana del periodo libre de síntomas 10 meses
  (vs 2 meses)
• Mediana del tiempo a la progresión 8 meses (vs
  3 meses)

5FU 500 mg/m2 IV bolus at H3, H23 Ácido
Folínico (Leucovorin) rescue (12
ciclos). Metotrexate 250 mg/m2 2-h infusión IV
cada 2 sem en los primeros 8 ciclos, cada 4 sem
en los 4 últimos ciclos. 1Nordic
Gastro-intestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. J
Clin Oncol. 199210(6)904-911.
21
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO 5FU en bolus o
infusión prolongada
Incremento significativo en la tasa de
respuesta Sin ventaja en la supervivencia
22
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO 5FU or 5FU
Ácido Folínico (AF)
Resultados del meta-análisis 5FU
Ácido Folínico (AF)
Incremento significativo en la
Sin ventaja en la supervivencia
tasa de respuesta
100 80 60 40 20 0
23 5FU Ácido Folínico n803
5FU 5FU Ácido Folínico
P lt 10-7 11 5FU n578
Tasa de respuesta
de pacientes
0 8 12 18 24 30 36 42 48
meses
OR0.45
Leucovorin
1Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis
Project. J Clin Oncol. 199210(6)892-903.
23
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO 5FU Ácido
Folínico (AF) con un nuevo esquema de
administración
Diseño del estudio
Incremento significativo en tasa de
respuesta1
R
34 LV 5FU2 n 159
P 0.002

• LV5FU2 (n219)

• FU/AF (n218)

17 FU AF n 147
- Ácido folínico 2 h 200 mg/m2 - 5FU bolus
400 mg/m2 - 5FU 22-h infusión 600 mg/m2 D1-2
cada 2 semanas
- Ácido folínico 20 mg/m2 - 5FU bolus 425
mg/m2 D1-5 cada 4 semanas
5FU Bolus 5FU Bolus
Mejor supervivencia libre de progresión1
FA FA FA FA FA 5FU 5FU 5FU 5FU 5FU D1 D2 D3 D4
D5
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
218
FU/AF LV 5FU2
FA 5FU ci FA 5FU ci
217
H H 2 H H 2
132
D1 D2
47 35
101
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
FU/AF 21.6 semanas sd 1.5 LV 5FU2 26.7 semanas sd
1.7
P 0.0065
mediana
1de Gramont A et al. Proc ASCO. 1995, abst
45514194. 2Valsecchi T et al. Proc ASCO. 1995,
abst 45714195. Leucovorin
Confirmado por otro equipo2
24
NUEVOS FÁRMACOS
MECANISMO DE ACCIÓN SIMILAR A 5FU RALTITREXED
CAPECITABINA
MECANISMO DE ACCIÓN DIFERENTE A 5FU IRINOTECÁN
(CPT 11) OXALIPLATINO
25
RALTITREXED

• Actúa inhibiendo la timidilato sintetasa
• Estudios fase II Tasa de respuestas del 25
• Mediana de supervivencia de 9,6 m
• Estudios fase III Tasa de respuestas similar al
  5FUFolínico
• Menor leucopenia y mucositis.
• COMPARABLE A 5 FU LEUCOVORÍN, CON MENOR
  TOXICIDAD.

26
CAPECITABINA

• Fluoropirimidina oral que se metaboliza a 5FU en
  el tumor.
• Estudios fase II Tasa de respuestas 21-24
• Mediana de tiempo a progresión 4,2 a 7,6 m.
• Estudios fase III Mayor tasa de respuestas frente
  a 5FULV
• 24,8 vs 15.
• No diferencias significativas en la
  supervivencia.
• Menor toxicidad.
• COMPARABLE A 5 FU LEUCOVORÍN, CON MENOR
  TOXICIDAD

27
IRINOTECÁN

• Inhibidor de la enzima topoisomerasa I
• Estudios fase II Tasa de respuestas del 40 en
  1ª línea y del 15 al 30 en 2ª y 3ª línea.
• Estudios fase III Asociación de 5FU y CPT11
  Incremento significativo de tasa de
  respuestas, tiempo a la progresión y
  supervivencia global en 1ª línea de CCRA.

TASA DE RESPUESTAS SLP
SvG Douillart y col 41 vs 23
6,7 vs 4,4 m 17,4 vs 14,1m Saltz y col
39 vs 21 7 vs 4,3 m
14 vs 12,9 m
28
OXALIPLATINO

• Análogo del Cisplatino.
• Estudios fase II Tasa de respuestas del
  25-58 en 1ª línea
• Estudios fase III Asociación de 5FU y
  Oxaliplatino Incremento significativo de
  tasa de respuestas y tiempo a la progresión,
  en primera línea de CCRA.

TASA DE RESPUESTAS SLP
SvG Giachetti y col 53 vs 16
8,7 vs 6,7 m 19,4 vs 19,9m De Gramont y col
50,7 vs 22,3 9 vs 6,2m
16,2 vs 14,7 m
29
ESTUDIO V308
109 pacientes
111 pacientes
Tournigand et al. 2001. Proc.ASCO 20 494
30
ESTUDIO V308
RAMA A
RAMA B FOLFIRI
FOLFOX FOLFOX FOLFIRI N 110
N 82 N 100
N 68 RESPUESTAS (RC)
56 (3) 15
64 (5) 4
NS SLP (t medio, meses)
14,4 11,5
NS SG (t medio,
meses) 20,4
21,5 NS
SLE
SG
Tournigand et al. 2001. Proc.ASCO 20 494
31
EVOLUCIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO
Bolus FU
FU IC
32
CÁNCER RECTAL QUIMIOTERAPIA
Tumor localizado
Tumor avanzado