Etiopatogenia de las alucinaciones auditivas en las psicosis'

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Etiopatogenia de las alucinaciones auditivas en
las psicosis.

• Sanjuán J. Etiopatogenia de las alucinaciones
  auditivas en las psicosis. Rev Neurol 2006 43
  (5) 280-286.
• Comentado por Teresa Rubio

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Introducción

• Alucinación experiencia sensorial en ausencia
  de estimulación externa del órgano sensorial
  relevante, con significado suficiente de realidad
  para parecerse a una percepción verdadera, sobre
  la que no se ejerce control voluntario y que
  sucede en un estado de conciencia.
• La modalidad auditiva, si bien puede aparecer en
  trastornos neurológicos y en población general,
  es la característica más significativa de los
  pacientes psicóticos.
• La etiopatogenia del fenómeno psicopatológico
  alucinatorio se viene abordando en los últimos
  años desde dos puntos de partida diferentes
• Estudios epidemiológicos en población general
• Investigaciones neurobiológicas
• Estudios de neuroimagen
• Genéticas

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Epidemiología (1)

• El fenómeno alucinatorio comienza a ser sinónimo
  de locura fundamentalmente a partir del siglo
  XIX.
• En los últimos años algunos estudios
  epidemiológicos retoman el concepto de
  alucinación como experiencia humana común en la
  población general.
• S. XIX, n 17000 (4 países) ? 9 experiencia
  alucinatoria (2 auditiva)
• Existe aproximadamente una docena de estudios en
  esta línea, con grandes oscilaciones en la
  prevalencia (1- 40), debidas a las
  características de la muestra y sobretodo a los
  cuestionarios utilizados.
• La hipótesis que defienden estos estudios es la
  de la continuidad entre la percepción de los
  sujetos sanos y la percepción de los sujetos
  psicóticos. Esta continuidad sólo se ve alterada
  por la actuación de los factores de riesgo.
• Así, el principal objetivo, desde el punto de
  vista de la etiopatogenia se centra en la
  identificación de dichos factores de riesgo.

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Epidemiología (2)

• El contexto cultural influye en la experiencia
  alucinatoria, no sólo en su contenido, sino en la
  interpretación que hace el sujeto y la sociedad
  de estos síntomas como normales o patológicos.
• Johns et al (2002) analizaron las diferencias
  étnicas en la prevalencia de experiencias
  alucinatorias en personas normales de Gran
  Bretaña.
• Para la mayoría caucasiana (n 2800), 4
• Minoría caribeña, aproximadamente el doble.
• Minoría asiática, 2.
• A partir de estos modelos etiopatogénicos se han
  diseñado diversas técnicas de psicoterapia que
  hacen hincapié, no en el fenómeno alucinatorio en
  sí, sino en su significado emocional,
  demostrando, en estudios controlados, un grado
  moderado de eficacia.
• Estos estudios psicosociales, son insuficientes
  porque no explican cómo individuos sometidos a
  múltiples factores de riesgo conocidos (estrés,
  aislamiento social, cannabis), nunca han
  experimentado alucinaciones.

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Neuroimagen (1)

• Neuroimagen estructural.
• El área cerebral más consistentemente relacionada
  con las alucinaciones auditivas es la
  circunvolución temporal superior izquierda.
• Generalmente estos estudios realizan análisis
  morfométricos (RM) a partir de una pobre
  caracterización fenomenológica de las
  alucinaciones, utilizando escalas
  psicopatológicas generales (PANSS, BPRS)
• Utilizando una escala específica para las
  alucinaciones auditivas en la psicosis (PSYRATS),
  el grupo de trabajo del autor ha encontrado
  correlación entre los resultados de dicha escala
  y reducción volumétrica de la sustancia gris,
  fundamentalmente de la región temporal.

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Neuroimagen (2)

• Neuroimagen funcional.
• Los estudios realizados con RMf, PET y SPECT
  coinciden en relacionar las alucinaciones
  auditivas con la activación de las áreas
  cerebrales implicadas en el procesamiento normal
  de estímulos auditivos.
• Algunos autores sugieren que las alucinaciones
  auditivas podrían asociarse a un fallo de
  conectividad entre distintas áreas cerebrales.
• Hubl et al (2004) mediante RMf encuentra
  alteraciones en distintos tractos de sustancia
  blanca de predominio izquierdo.
• El grupo de trabajo del autor, en estudios
  funcionales de activación utilizando un nuevo
  paradigma auditivo emocional ha encontrado
• Las áreas que sufren una activación espontánea
  anormal son las mismas implicadas en el
  procesamiento del lenguaje.
• Los sujetos con alucinaciones tienen
  hipoactivación de los circuitos de procesamiento
  verbal, cuando se les somete a tareas de
  procesamiento verbal.
• Las palabras de contenido emocional provocan una
  anormal activación en los sujetos con
  alucinaciones.

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Genética (1)

• Una de las causas de la ausencia de hallazgos
  consistentes en las investigaciones genéticas de
  la esquizofrenia es la ausencia de un buen
  fenotipo biológico.
• El autor y su grupo proponen las alucinaciones
  auditivas como fenotipo alternativo.
• Sus investigaciones parten de la premisa de que
  las alucinaciones están provocadas por
  alteraciones en los circuitos relacionados con
  las características fenomenológicas de las
  alucinaciones auditivas de las psicosis, a saber
• Son voces humanas
• Se viven como extrañas al sujeto
• Suelen provocar una intensa respuesta emocional.
• El hecho de que sean voces implica a las áreas
  cerebrales que procesan el lenguaje y las voces.
  El autor considera la falsa atribución y la
  respuesta emocional por su relación
  (causa-efecto?) como un mismo fenómeno a la hora
  de buscar genes candidatos, y señala hacia los
  genes responsables de regular la actividad
  dopaminérgica en el sistema límbico.

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Genética (2)

• Genes implicados en las áreas del lenguaje FOXP2
• Lai et al (2001) detectan la presencia de una
  mutación (polimorfismo de un único nucleótido
  SNP-) en el exón 14 del gen de la proteína
  FOXP2, en todos los miembros de la familia KE
  afectos de una disfunción lingüística grave
  (incoordinación motora del habla, discapacidad
  para imitar sonidos).
• El gen de FOXP2 se expresa en estructuras
  corticales y subcorticales implicadas en los
  circuitos del lenguaje y del habla.
• Los miembros afectados de la familia KE presentan
  ? de sustancia gris en área de Broca, lóbulo
  temporal y núcleo caudado e hipoactividad en área
  de Broca y otras regiones corticales, comparados
  con los no afectados.
• El ratón cuyo gen para FOXP2 se ha alterado, no
  es capaz de emitir vocalizaciones ultrasónicas.
• El autor y su grupo de trabajo consideran que el
  FOXP2 es un buen gen candidato para la
  esquizofrenia, dado que consideran que el núcleo
  psicopatológico de ésta es el trastorno
  lenguaje-pensamiento
• 185 esquizofrénicos con alucinaciones auditivas/
  170 sanos ? en ningún caso se detectó la mutación
  de la familia KE.
• Otro estudio posterior, con muestra más amplia,
  se halló asociación significativa con otros SNP
  localizados en la región reguladora del gen,
  siendo estos resultados parcialmente concordantes
  con otro estudio realizado en una muestra de
  pacientes autistas (Gong, 2004)

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Genética (3)

• Genes implicados en la respuesta emocional
  anormal a las alucinaciones CCK-AR, 5-HTT.
• Aunque pueden existir muchos genes implicados en
  la regulación de la respuesta emocional a las
  alucinaciones, los primeros candidatos son los
  relacionados con el sistema dopaminérgico.
• Sin embargo, hasta la fecha, sólo se han obtenido
  resultados significativos con los genes CCK-AR y
  5-HTT.
• Receptor de colecistoquinina CCK-AR.
• La CCK es uno de los neuropéptidos más abundantes
  del SNC. Modula la liberación de dopamina y los
  agentes dopaminérgicos, a su vez, modulan la
  liberación de CCK.
• En neuropsiquiatría, este neuropéptido se
  relaciona con la esquizofrenia y con el trastorno
  de pánico.
• Wei et al (1999), asociación significativa entre
  SNP (intrón 1, 779) y presencia de alucinaciones
  auditivas en una muestra de esquizofrénicos.
• Tachikawa et al (2001), asociación significativa
  de dos polimorfismos en la región promotora del
  gen CCK-AR (-333 y -286) y predisposición a
  esquizofrenia en pacientes con alucinaciones e
  historia familiar positiva.
• El autor y su grupo han encontrado en una muestra
  homogénea de esquizofrénicos con alucinaciones
  auditivas (PSYRATS)
• Exceso del polimorfismo descrito por Wei en
  pacientes con alucinaciones persistentes,
  respecto a las episódicas y controles sanos.
• Asociación significativa con otro SNP (-85)

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Genética (y 4)

• Transportador de serotonina 5-HTT.
• Tiene una función crucial en la regulación de la
  recaptación presináptica de la serotonina, siendo
  el lugar de acción de los ISRS.
• Variaciones de este gen se han implicado en
  multitud de trastornos psiquiátricos.
• Malhotra et al (1998), estudiando el gen 5-HTTLPR
  en esquizofrénicos libres de tratamiento,
  encuentra un asociación significativa del
  genotipo ll y la frecuencia de alucinaciones.
  Basándose en estos datos, Lesch (1998) propuso
  que la regulación serotoninérgica sería un factor
  clave en la predisposición a las alucinaciones en
  la psicosis.
• Caspi et al (2003), encuentran que las
  variaciones genéticas del 5-HTT no serían por sí
  mismas responsables del cuadro psicótico, sino
  que actúan como moduladoras del estrés ambiental.
  En sujetos con la variante ss del 5-HTTLPR, los
  acontecimientos vitales llegarían a producir un
  cuadro depresivo.
• En esta línea, el autor y su grupo han encontrado
  que los pacientes portadores del alelo s tienen
  una mayor puntuación en los ítems de la escala
  PSYRATS que evalúan la respuesta emocional a las
  alucinaciones

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Conclusiones

• Una vulnerabilidad genética para aspectos
  relacionados con el lenguaje, que implica
  variaciones en el gen FOXP2, se relaciona con una
  vulnerabilidad a una anormal activación de áreas
  del lenguaje y por lo tanto a oír voces.
• Además, es necesario que estas voces provoquen
  una respuesta emocional anómala y que se vivan
  como extrañas, vulnerabilidad determinada por
  variaciones de los genes CCK-AR y del sistema
  serotoninérgico (5-HTT), que implica una
  hiperactivación de áreas del sistema límbico.
• Los factores culturales y de aprendizaje serían
  esenciales en el contenido de las alucinaciones y
  en el desajuste social que provocan