CASO CL

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CASO CLÍNICO.Deterioro cognitivo subagudo.
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Antecedentes personales.

• No alergias conocidas.
• No HTA, no diabetes, no dislipemia. Ex fumador
  importante hasta hace 2 años, no enolismo.
• EPOC en tratamiento con salbutamol y Spiriva.
• Sin antecedentes quirúrgicos.
• No deterioro cognitivo previo. Autónomo AVD.
• Trabajó hasta los 65 años de albañil.

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Enfermedad actual

• Varón de 77 años.
• Presenta déficit de atención (no atendía a lo que
  se decía) desde hace 20-25 días.
• Desde hace 10-12 días asocia trastorno de
  conducta realizaba actividades inapropiadas
  (como si alicatara), alucinaciones visuales sin
  crítica (veía animales por la habitación),
  discurso incoherente y episodios de
  desorientación.
• Los familiares refieren desviación de la comisura
  bucal.
• No fiebre asociada.
• Pérdida de peso de 7-8 kg y astenia desde hace 6
  meses.
• No ha viajado al extranjero.
• Hábito alimenticio normal.

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Exploración física

• Hemodinámicamente estable, estado general
  conservado, eupneico en reposo.
• Auscultación cardiopulmonar tonos rítmicos sin
  soplos, hipoventilación global en ambos hemitórax
  con crepitantes secos bilaterales.
• Abdomen Blando, depresible, no doloroso.
  Hepatomegalia.
• Miembros inferiores no edemas, laten pedias
  simétricas.

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Exploración física

• Consciente, desorientado en tiempo y espacio,
  bradipsíquico.
• Discurso inteligible pero incoherente con fallos
  nominativos y parafasias, déficit de atención con
  discurso disgregado.
• Pares craneales conservados.
• No déficit sensitivo motor en extremidades.
• No dismetría.
• Marcha con ataxia leve.
• Reflejos conservados simétricos.

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Pruebas complementarias

• Rx tórax no cardiomegalia, no condensación.
• ECG bloqueo rama izquierda, sin más
  alteraciones.
• Analítica al ingreso (Urgencias) Glucosa 138,
  PCR 10.33 resto de bioquímica normal Hb 12.3,
  leucocitos 11300 con 52 NE, 20 linf, 26
  monocitos, plaquetas 102000 coagulación INR 1.5,
  IQ 58, tiempo de protrombina 18.2 seg. Orina
  proteínas 100, mas de 100 leucos campo y 60-70
  hematíes campo.
• Gasometría al ingreso pO2 70.6 mmHg, pCO2 49.8
  mmHg, pH 7.42, HCO3 31.4 mEq/l.

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Pruebas complementarias

• Analítica en sala glucosa 131, urea 71, ác úrico
  8.3, bilirrubina total 1.35, proteínas 5.1,
  albúmina 2.6, triglicéridos 280, LDH 1148 resto
  de bioquímica normal. Hb 10.0, Hto 29.4, VCM
  94.6, leucos 7600 con fórmula normal, plaquetas
  41000 sin observarse agregados plaquetarios.
  Coagulación IQ 61.
• Serología luética y bacterianas (Mycoplasma,
  Lyme, Rickettsia, Chlamydia y Brucella)
  negativas. Serología VEB IgG 19.8, IgM negativo.
  Serología sarampión y varicela negativas.
  Serología toxoplasma IgG 0.1, IgM negativa.

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Pruebas complementarias

• Se realiza punción lumbar (4/8/06) con líquido
  cefalorraquídeo claro normotenso. Citobioquímico
  Pandy negativo, glucosa 123.4 mg/dl, glucemia
  basal 228 mg/dl, proteínas 106.2 mg/dl, sin
  células. Antígenos solubles negativos. Tinción
  Gram no se observa flora microbiana. Cultivo y
  PCR negativos. No se objetivan células tumorales.
  
• Se realiza nueva punción lumbar (11/8/06) líquido
  claro a presión normal. Citobioquímico proteínas
  60 mg/dl, glucosa 84.9 mg/dl, sin células.
  Inmunología IgG 7.28 mg/dl, albúmina 35 mg/dl.

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Pruebas complementarias

• TAC cerebral al ingreso Signos de atrofia
  córtico subcortical, sin signos de patología
  aguda.
• EEG al ingreso sin actividad irritativa, no se
  objetivan ondas lentas trifásicas.
• EEG control (10/8/06) trazado globalmente
  lentificado con signos de mayor sufrimiento
  cerebral en región frontal (predominio
  izquierdo).

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Pruebas complementarias

• Ecografía abdominal Hígado de tamaño normal sin
  claras imágenes de LOEs con zonas hipoecoicas
  parcheadas mal delimitadas de predominio en
  lóbulo hepático derecho. Vesícula riñones y bazo
  sin anomalías significativas. Estudio doppler de
  porta, venas suprahepáticas y cava dentro de la
  normalidad.
• Ecocardio sin hallazgos significativos.
• TAC tóraco abdómino pélvico hipodensidades
  parcheadas en parénquima hepático sugestivas de
  esteatosis hepática.
• IRM cerebral con gadolinio infartos lacunares
  agudos en ambas regiones occipitales y parietales
  posteriores.
• IRM vascular sin hallazgos.

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Evolución

• Fluctuación del cuadro desde el ingreso. Presenta
  ocasionalmente agitación psicomotriz.
• Ante la persistencia de alucinaciones visuales y
  fluctuación del nivel del conciencia con
  alteraciones en el comportamiento se inició
  tratamiento con valproato intravenoso sin cambios
  clínicos.
• Se consulta a Hematología por trombopenia 40000.
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