I Reunin del Grupo de Trabajo Edad Avanzada' SEMI

1

• I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada.
  SEMI
• Alternativas sanitarias para pacientes ancianos
  pluripatológicos.
• Hospitalización a Domicilio.

Francisco Rosell Hospital Universitari Sagrat
Cor. Barcelona frosell_at_hscor.com
2
HaD. Definición Cochrane

• Servicio que proporciona tratamiento activo en el
  domicilio del paciente.
• De no existir este servicio, el paciente debería
  estar ingresado en el hospital.
• Siempre por un período limitado de tiempo

Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3
3
Algunas características que garantizan la
aceptación

• Trabajo en equipo.
• Profesionales expertos.
• La tecnología como soporte.
• Se da respuesta a las necesidades concretas de
  los pacientes y del hospital.

4

• Número de pacientes 435
• hombres / mujeres 211 / 224
• Edad media 67 años ( 1991 )
• Mediana transfusiones / paciente 2 (1-87)
• Número de transfusiones 2047
• Concentrados de hematíes 1588
• Concentrados de plaquetas 459

CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE
5
DIAGNÓSTICOS
HGUGM
6
Nuestra experiencia. 3000 pacientes

• 
  
• 
  Media de edad
• Total pacientes 77 años
  
• Pat. Médica (70)
  81 años
• Pat.quirúrgica (20)
  65
• Rehabilitación (10)
  79

7
APS
Papel integrador y polivalente del Internista
HaD
Hospital
Redefinir la gestió de processos
8
Domicilio
APS
HaD
C. Ext
UDR
CMA
Corta estancia Observación
Urgencias
Hosp dia
Hospitalización convencional
Alternativas
9

• H_at_H, its place in a continuum of care with the
  hospital system at one end and community services
  at the other.

Bentur. Brookdale Institute of Gerontology.
Jerusalem.
Health Policy 20015571-79
10
Enfermedad aguda
Enfermedad crónica
Consumo de recursos sanitarios 78
Necesidad de cambio en el papel del médico y del
paciente
Holman JAMA 2921057-592004
11

• Existen diferencias importantes entre lo que
  hacemos y lo que se debería hacer
• Casalino JAMA 293485-882005
• Deficiencias en
• Seguimiento de Guías.
• Coordinación.
• Falta de seguimiento activo para mejorar
  resultados.
• Pacientes y familias espectadores

www.improvingchroniccare.org/change/index.html
12
Programas de gestión de la enfermedad. Un
planteamiento diferente?

• Los intereses del paciente son el centro.
• La calidad de la atención es el objetivo.
• La necesidad de una respuesta multidisciplinaria
  y coordinada.
• La necesidad de pacientes crónicos informados y
  activos.
• El domicilio es el centro de la COMUNICACIÓN.
• La relación médico enfermo y la base clínica
  son esenciales.

13

• Programas de contrato externo
• (Carve out). Peligro de fraccionamiento y de
  interferencia.
• Programas de base en Atención Primaria.
• Programas de base hospitalaria

N Engl J Med 34012021999 J Health Care Finance
31132004
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Definición de la DM association of America.

• Es un sistema de intervenciones sanitarias
  coordinadas. La comunicación y el autocuidado de
  los pacientes son importantes.
• DM da soporte a la relación médico paciente y al
  plan de cuidados. La prevención de agudizaciones
  y complicaciones se basa en el uso de Guías
  basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda
  a los pacientes.
• La evaluación es clínica, humanística y económica

www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
El reto

• Transformar el sistema sanitario esencialmente
  reactivo como respuesta a la persona enferma en
  un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud.

www.improvingchroniccare.org/change/index.html
21

• Identificación de pacientes
• Estratificación de severidad
• Aplicación de Guías
• Educación de pacientes y del Equipo asistencial.
• Mecanismos de coordinación.
• Evaluación de resultados.

22
Tipos de intervención en DM

• Educación del Equipo Sanitario.
• Mecanismos de feedback.
• Recordatorios
• Educación de pacientes
• Recordatorios

BMJ 325925-282002
23
Tipos de evaluación

• Adherencia a las Guías
• Medidas de control de la enfermedad ingresos,
  agudizaciones, calidad de vida etc.

BMJ 325925-282002
24
Intervenciones
Educativas de personal sanitario Educativas de
pacientes. Feedback, recordatorios...
Programas de gestión de la enfermedad
Evaluación

• Identificación de pacientes
• Estratificación de severidad
• Aplicación de Guías .
• Mecanismos de coordinación.
• Protocolos y Trayectorias

Control Utilización
Estancia media por GRD Estancia media ajustada
por complejidad Estancia media ajustada por
funcionamiento. Peso relativo. Peso medio. IRR,
IRE Consumo de recursos ...
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
EPOC 112 pacientes

29
EPOC 112 pacientes

30
DISFUNCIÓ SISTÒLICA
Vacunació antigripal
antipneumocòcia
Grau I FEVIlt45 Asimptomàtic
IECA
Deshabituació tabàquica

Hàbits dietètics
Grau II Activi- tat ordinària, simptomàtic
Beta-bloqueig Diurètic nansa
Evitar fàrmacs de risc

Adaptació exercici
Corregir anèmia
Espironolactona Digoxina ? Diurètic nansa
Grau III Clara limitació

Grau IV Incapacitat a mínim esforç
Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv, O2, altres
(cirurgia, revascularitzar MCP, resincronitzar,
trasplantar)
31
LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA

• Amb la guia educativa sinsisteix en
• Factors descompensadors de la seva malaltia.
• Reconeixement dels símptomes de
  descompensació...

32
Stewart. Circulation 10528612002
33
Estudio EDHUCA. Diseño

• Estudio aleatorizado de pacientes de MI y
  Cardiología, con IC sistólica.
• Un grupo con intervención educativa en su
  domicilio, el otro atención convencional.
• Seguimiento de 24 meses

Rev Esp Cardiol 200558618-25
34
Resultados a los 6 meses
35
RESULTADOS A LOS 6 MESES
P0,0001
36
P0,001
37
The Vulnerable Elders Survey. VES 13

• Puntuación funcional, no se valoran diagnósticos
• Anciano fragil de la comunidad
• Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2
  años siguientes
• Puntuación
• 3 El 36,9 se deteriora o muere.
• 4 ó más El 54,9

Saliba D. JAGS 491691-1699,2001
38
(No Transcript)
39
Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q
Indicators

• Continuity of care
• Dementia
• Depression
• Diabetes mellitus
• End-of-live care
• Falls
• Hearing impairment
• Heart failure
• Hospital care
• Hypertension
• Ischemic heart dis.

• Malnutrition
• Medication manag.
• Osteoarthritis
• Osteoporosis
• Pain manag.
• Pneumonia
• Pressure ulcers
• Screening Prevent.
• Stroke. ACXFA
• Urinary incontinence
• Vision impairment

Ann Intern Med 2001135641-758
40
Patología médica

• Edad media 81 años
• Estancia media 11 días
• Barthel medio
• Ingreso 61
• Alta 64
• Procedencia
• Urgencias 43
• Altas precoces 32
• Reingresos 15
• C. Externa 10

41
Patologia médica
Diagnósticos EPOC agudizado 27 IC
descompensada 16 Pielonefritis
7 Diabetes descompensada 4 Neumonia
4 Neoplasia 4

42

• Total
• Pacientes de 85 años ó más 32
• Barthel menor 60 36
• gt85 a. ó Barthel lt60 52
• Pacietes médicos
• Más de 85 a. 40,3
• Barthel menor 60 35
• gt85 a. ó Barthel lt60 55

43
PROGRESIÓN RHBaD
44
DIAGNÓSTICOS
F. Fémur AVC Encamados 61,5
45
100
80
60
40
20
0
Ff
PTR
AVC
En
Barthel inicial
Barthel final
46
Comparación de Grupos
47
Resultados
48

• Comparación HaD y convencional. Edad media 80
  años
• Efectividad
• Resultados primarios Evolución medición función
  física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM,
  Minimental, OARS modificado).
• Resultados secundarios recuperación según el
  paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36
  a los 90 d.
• J Health Serv Res Policy July 2005

Sin Diferencias significativas
49

• HaD doble coste
• Los costes se igualarían si HaD hubiera
  trabajado en toda su capacidad.
• Demanda inferior a la esperada.
• Resistencia de los profesionales al cambio.
• Necesidad de ajustar los recursos a las
  necesidades de intensidad de los cuidados.
• Retraso en el alta en HaD, no presión de camas.
  Los parámetros tipo estancia media pierden valor.
  Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

50

• Satisfacción del paciente
• Bueno/Excelente 83 vs 72,5
  p0,05
• No sentirse bajo presión ns
• Lo recomendaría a otros ns
• Satisfacción del cuidador
• Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4
  p0,004
• No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8
  p0.009
• Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5
  p0,003
• Stres del cuidador
• 4,6 vs 6,2
  p0,02

51
Efectividad (Cochrane)

• No existen diferencias en mortalidad, Barthel y
  aspectos psicológicos.
• El análisis contempla esquemas diferentes
• Evitar ingresos
• Altas precoces
• Patologías médicas y quirúrgicas
• Cuidados paliativos

52
Oterino Med Clin 1997109207-211
53
Los resultados económicos como consecuencia de la
calidad.

• Estudios a favor
• Base hospitalaria, complejidad etc
• The Effectiveness of Wellnes Programs as a
  Strategy for cost Containment in Acute Care
  Hospitals.
• J Health Care Finance 3113-222004
• Estudios en contra
• Can DM Reduce Health Care Costs by Improving
  quality?
• Health Affairs 23632004

54
Patient satisfaction questionnaire

• I have been treated with kindness and respect by
  staff.
• The staff attended well to my personal needs.
• I was able to talk to the staff about any
  problems I might have had.
• I received all the information I wanted about the
  cause and nature of my illness.
• The doctors and nurses have done everything they
  can to make me well again.I am happy with the
  aumont of recovery I have made.

Br J Gen Pract 2000529
55
Carer satisfaction

• Content with services received by patient.
• Involved in decisions about patients treatment.
• Helpers discussions with staff.
• Information to helper about patients illness.
• Information to helper about patients treatment.
• Practical help for helper from faamily and
  friends.
• Emotional help for helper from family and
  friends.

Age and Aging 200029137
56
Carer Strain Index. Modified 12-item

• Sleep was disturbed.
• It was inconvenient.
• It was a physical strain.
• It was confining.
• There have been family adjustments.
• There have been changes in personal plans.
• There have been other demands on my time.
• There have been emotional adjustments.
• Some behaviour is upsetting.
• It is upsetting to find the patient has changed
  so much.
• There have been work adjustments.
• Feeling completely overhelmed.

Age and Aging 200029137
57
Resultados.- -Satisfacción global
100. -Estrés del cuidador
Puntuación gt6 en el 53 de encuestados.
58
(No Transcript)
59
Tipo de atención del proceso Trato
personalizado, profesional Dedicación de tiempo
Educación Implicación
Calidad Percibida
Máximo impacto
Mínimo impacto
Relación cliente estructura A quién
avisar?... Conocimiento de derechos Y
responsabilidades
Evolución clínica del proceso
60

• HaD una oportunidad para los pacientes, para el
  hospital y para los internistas.
• Una oportunidad para mejorar la gestión de las
  enfermedades crónicas.
• Una oportunidad de mejorar la calidad de la
  atención del anciano frágil