Title: Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari
1Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo
Lanari
- Experiencia en Error Médico y Seguridad del
Paciente
Lucas Gustavo De Feo Director del Área Asistencial
2Condiciones Particulares
- Hospital Universitario, escuela de Medicina
- Residencias de Medicina Interna, Nefrología,
Cirugía, - Infectología, Anatomía Patológica y
Bioquímica. - Dos salas de internación (Medicina Interna).
- Seguimiento diario del paciente por un mismo
- equipo médico ( sala general / UTI ).
3Condiciones Particulares
- 70 camas internación general y UTI ( 7 )
- 383 agentes con responsabilidad asistencial.
- 118 profesionales 50 médicos de planta
- 21
bioquímicos - 3
farmacéuticos - 2
asistentes sociales - 29 médicos
residentes - 7
bioquímicos residentes -
4(No Transcript)
5Condiciones Particulares
- Los especialistas ofician de consultores.
- Tres Ateneos Generales por semana
- Quirúrgico
- Clínico (1 caso por sala)
- Anatomopatológico
(necropsias) - Recorrida de sala de lunes a sábados Jefe
- de Sala, Jefe de Clínica Médica,
Consultor - Clínico, Director de Área Asistencial,
- Director del Hospital.
-
6Errores en la MedicaciónEventos Adversos
Prevenibles de los Fármacos indicación 56
administración 34 (AHRQ)
- Supervisión escalonada
- Pasado reciente Recorrida de Farmacéuticos
- Reformulación
de la Dirección - Docente de
Enfermería - Indicaciones
Informatizadas. - Futuro inmediato Farmacovigilancia
-
7Errores Quirúrgicos2/3 Eventos Adversos y 1 de
cada 8 muertes hospitalarias(AHRQ)
- Ateneo Quirúrgico ( general ).
- Seguimiento Clínico-Quirúrgico.
- Pasado reciente Residencia de Cirugía
- Evaluación
prequirúrgica - unificada y
normatizada. -
8Errores Diagnósticos
- Ecografía 25 años experiencia.
- Tomografía 20 años experiencia.
- Radiología 20 años de experiencia
- Jefes de Sala 10-9 y -6 años en la función.
- Consultor Clínico 30 años de experiencia
- Pasado reciente Equipos de atención en
- consultorio
externo - Informes de
laboratorio - al inicio de la
recorrida de sala -
9Cultura del Error y Seguridad del Paciente.
- Instalar la idea y el debate.
- Reconocimiento del error como el principio de
- su corrección. Desalentar la idea de daño
- culposo y el temor al perjuicio.
- Diagnóstico de la situación institucional.
- Formular políticas que contribuyan a la
- prevención y corrección de errores del
sistema. - Medir el impacto de los cambios introducidos
-
10Diagnóstico de Situación Evaluación Cuantitativa
- Encuesta desarrollada por Bryan Sexton y
- Robert Helmerich Universidad de Texas
- Autoadministrada
- Traducción con doble validación
-
Español/Inglés -
Inglés/Español - Objetivo medir la percepción de seguridad
- institucional en agentes
de - distintas áreas
11Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa
de la Población
- Médicos de Planta 6
- Médicos Residentes 9
- Farmacéuticos 3
- Enfermeros 15
- Supervisora Enfermería
- Residentes Bioquímica 5
- Total 33
12Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa
- Más de 3 años recibidos 77
- Más de 3 años especialidad 75
- Más de 7 años especialidad 57
- Más de 35 años de edad 54
13Diagnóstico de situación Evaluación
Cuantitativa-Resultados
14Diagnóstico de situación Evaluación
Cuantitativa-Resultados
15Diagnóstico de situación Evaluación
Cuantitativa-Resultados
16Diagnóstico de situación Evaluación
Cuantitativa-Resultados
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