EL TDAH Y SUS COMORBILIDADES

1
EL TDAH Y SUS COMORBILIDADES
2
Características de los trastornos del
neurodesarrollo

• Las mismas manifestaciones pueden aparecer en
  cualquier individuo normal.
• Los límites entre el trastorno y la normalidad
  son muy imprecisos.
• No existen marcadores biológicos.
• Alta tasa de comorbilidad
• No existen unos límites definidos entre unos y
  otros trastornos.

John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the
Frontostriatal System
3
Características de los trastornos del
neurodesarrollo (2)

• Genes ligados a rasgos cuantitativos
• Heterogeneidad genética
• Los mismos neutransmisores están implicados en
  distintos problemas
• Los trastornos del neurodesarrollo comparten
  estructuras cerebrales
• Los trastornos del neurodesarrollo comparten
  bases cognitivas
• Influencia ambiental
• Distinta expresión del problema según el entorno

4
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO QUE INCIDEN EN EL
APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA

• Trastorno de Tourette/ Trastorno
  obsesivo-compulsivo
• Trastornos generalizados del desarrollo
• Trastornos de la comunicación
• Trastornos del aprendizaje
• Trastorno del desarrollo de la coordinación
• Trastornos de conducta
• Trastornos de ansiedad
• Depresión y otros trastornos afectivos. Trastorno
  bipolar
• Retraso mental
• Trastorno del aprendizaje no verbal

5
(No Transcript)
6
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

7
(No Transcript)
8
Síntomas TDAH
Hiperactividad /- Impulsividad
Déficit de atención
9
El TDA/H no es un trastorno benigno. El
seguimiento de las personas afectadas sugiere
que tienen más probabilidades que la población
normal de
Abandonar los estudios (32-40)
A pesar de dichas consecuencias los estudios
indican que solo la mitad de los que padecen
este trastorno reciben tratamiento.
Tener pocos o ningún amigo (50-70)
Bajo rendimiento laboral (70-80)
U.S. Surgeon General American Medical Association
(AMA) American Psychiatric Association American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry
(AACAP) American Psychological Association
American Academy of Pediatrics (AAP)
International Consensus Statement on ADHDJanuary
2002
Actividades antisociales (40-50)
Consumo de tabaco y drogas ilegales
Embarazo precoz (40)
Enfermedades de transmisión sexual (16)
Accidentes de tráfico
Depresión (20-30)
Trastornos de personalidad (18-25)
10
To publish stories that ADHD is a fictitious
disorder or merely a conflict between today's
Huckleberry Finns and their caregivers is
tantamount to declaring the earth flat, the laws
of gravity debatable, and the periodic table in
chemistry a fraud
11
Goldman et al. JAMA, 279 (1998)

• El TDAH es uno de los trastornos mejor
  investigados en medicina y los datos sobre su
  validez son mucho más contundentes que los
  existentes sobre la mayoría de los trastornos
  mentales e incluso que muchas otras enfermedades
  médicas

12
EVOLUCION DEL TDA/H
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
INATENCION
TIEMPO
13
(No Transcript)
14
Twin Concordance for ADHD
15
(No Transcript)
16
Hipofunción córtex prefrontal
Disfunción Estriado-ganglios basales
Tamaño menor del encéfalo
Tamaño menor de Vermis cerebeloso
Exceso en la recaptación de catecolaminas
17
ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la
disponibilidad de catecolaminas DOPAMINA Y
NORADRENALINA
Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula
forzando las liberación de catecolaminas
Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula
Neurona presináptica
Catecolaminas citoplasmáticas
v
v
Vesículas de almacenamiento
Transportador
Transportador
El metilfenidato bloquea la recaptación
de catecolaminas
Las anfetaminas bloquean la recaptación
de catecolaminas
Espacio sináptico
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance
Abuse Neurobehavioral Pharmacology. 1998501-513.
18
(No Transcript)
19
TEORIA COGNITVA DEL TDA/H. R BARKEY
Inhibición de la respuesta

• inhibición respuestas prepotentes
• interrupción de respuestas impulsivas
• control de la interferencia

Internalización del lenguaje, (memoria de trabajo
verbal)
Auto-regulación del afecto, motivación y arousal
Acción autodirigida (análisis y síntesis de la
conducta)
Sentimiento del yo (memoria de trabajo no verbal)
20
Baddeley and Hitch (1974) fueron los primeros que
demostraron las relaciones entre la memoria de
trabajo y razonamiento. Estos autores proponen el
siguiente modelo
21
Para que sirve el lazo fonológico?

• Retención inmediata de la información
• Grabación de formas fonológicas durante el
  desarrollo del lenguaje
• Lenguaje interno. Control ejecutivo
• El lenguaje es un modulador de la conducta
  (Vygotsky, Luria)
• El lenguaje, más que un medio de comunicación ha
  llegado a ser una herramienta para el pensamiento
  y el control ejecutivo
• Permite que los sonidos y códigos fonológicos
  estén disponibles mientras se lleva a cabo la
  descodificación fonológica

22
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

23
Pruebas diagnósticas

• Genéticas ninguna
• Bioquímicas ninguna
• Psicológicas Utiles pero no diagnósticas.
• Neurofisiológicas ninguna
• Neuroimagen ninguna

24
Es tan difícil el diagnóstico del TDAH?
25
Algunas tonterías relacionadas con el TDAH

• Lateralidad cruzada
• Bloqueo emocional
• Retraso madurativo
• No quiere hacerse mayor
• Tiene un problema de celos
• Está demasiado mimado
• Los padres contemplan demasiado a sus hijos
• Si tiene dificultades no hay que ayudarle, para
  que así se espabile

26
El ojo clínico es un mal instrumento ...
27
El oido clínico es mucho más eficaz, aunque mucho
más caro, porque requiere tiempo y paciencia.
28
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

29
ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la
disponibilidad de catecolaminas DOPAMINA Y
NORADRENALINA
Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula
forzando las liberación de catecolaminas
Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula
Neurona presináptica
Catecolaminas citoplasmáticas
v
v
Vesículas de almacenamiento
Transportador
Transportador
El metilfenidato bloquea la recaptación
de catecolaminas
Las anfetaminas bloquean la recaptación
de catecolaminas
Espacio sináptico
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance
Abuse Neurobehavioral Pharmacology. 1998501-513.
30
Plasma profiles following administration of OROS
MPH qd and MPH tid in children with ADHD

n
n
Plasma MPH concentration (ng/ml)
Swanson JM et al. Sponsored at region IXX Annual
Meeting of the Ambulatory Pediatric Association,
1213 February 2000, Carmel, CA
31
OROS Technology
Before operation
During operation
Laser-drilled hole
Methylphenidate overcoat
Methylphenidate compartment 1
Water
Rate- controlled membrane
Methylphenidate compartment 2
Water
Push compartment
32
Efficay in Laboratory School and Natural Setting
(Study 1) (1)
Results
(1) Swanson JM, Wigal S, Lerner MA. Comparison of
the efficacy and safety of OROS MPH HCI with MPH
tid and placebo in children with ADHD. Pediatr
Res 2000 4734A
33
Impact on appetite (one site excluded)
n
n
Parents/caregivers rating of food intake ()
n
Appetite
(1) Wilens TE. Long-term safety and effectiveness
of CONCERTA (MPH HCI) in children with ADHD.
Neurology 2000 54(Suppl 3)A420.
34
Dosage and administration
Recommended CONCERTA dose 18 mg once daily
am 36 mg once daily am 54 mg once daily am
Previous MPH daily dose 5 mg tid or 20 mg SR 10
mg tid or 40 mg SR 15 mg tid or 60 mg sR
Other MPH regimes physician clinical
judgement Dosing should be adjusted on the basis
of individual clinical response Daily dose above
54 mg. is not recommended
(1) CONCERTA (package insert). Mountain View, CA
ALZA Corporation 2000
35
CONCLUSIONES

• El TDA/H es un trastorno de base biológica
  vinculado a disfunciones ejecutivas.
• El impacto del TDA/H no se limita al problema
  escolar.
• Importancia de tratar a lo largo de todo el día y
  durante todo el año.
• Las preparaciones de efecto sostenido aportan
  ventajas importantes.

36
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

37
Dislexia y TDA/H
38
De acuerdo con un estudio de Shaywitz y Shaywitz,
el TDAH se puede hallar en un 33 de los niños
disléxicos. De los niños con TDAH, entre un 8 y
39 presentan dislexia.
Shaywitz SE, Shaywitz BE. Attention deficit
disorder current perspectives. In Kavanaugh JF,
Truss TJ, eds. Learning disabilities proceedings
of the national conference. New York New York
Press 1988. p. 369523. Frick PJ, Kamphaus RW,
Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart EL, et al.
Academic underachievement and the disruptive
behavior disorders. J Consult Clin Psychol 1991
59 28994. August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity
of ADHD and reading disability among
clinicreferred children. J Abnorm Child Psychol
1990 18 2945.
39
SANTA MARIA EN EL LAGO DE LA ENCINA BLANCA
CERCANA AL REMOLINO RAPIDO DE LA GRUTA ROJA DE
SAN TYSILIO
LLANFAIRPWLLGWYNGYLLGOGERYCHWYNDROBWLLLLANTYSILIOG
OGOGOCH
40
Dislexia

• Dislexia es un trastorno específico basado en
  el lenguaje, de origen constitucional,
  caracterizado por dificultad en la
  descodificación de palabras simples, reflejando
  habitualmente una falta de habilidades en el
  procesamiento fonológico. Tales dificultades en
  la descodificación de palabras simples no son de
  esperar en relación a la edad y otras
  habilidades cognitivas. International Dyslexia
  Association, 1994

41
LECTURA
LENGUAJE
pragmática
sintaxis
semántica
fonología
descodificación
42
LECTURA
comprensión
descodificación
Anàlisis fonológico
significado
bi-
ci-
cle-
ta
Identificación de la palabra
bicicleta
43
Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas
Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas
inteligencia
lenguaje
descodificación
identificación de la palabra
significado
memoria de trabajo
atención
44
HABILIDADES LINGUISTICAS NO FONOLOGICAS

DISLEXIA CLASICA
NO AFECTADOS

-
HABILIDADES FONOLOGICAS
TEL CLASICO
MALA COMPRENSION
-
45
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

46

• PET 26,27,29,34
• fMRI 28,30
• letter rhyme 26,28,30,
• pseudoword processing 2729,34,
• explicit and implicit tasks 29,34,
• analysis techniques
• region of interest 28
• statistical parametric mapping 26, 27, 29,
  30,34,
• ability levels
• severely dyslexic 27,30
• compensated 26,29,34,
• age groups
• children 30
• adults 2629,34,
• languages 34,

47
LECTOR NORMAL
B/I/C/I/C/L/E/T/A
48
BI-CI-CLE-TA
SUBVOCALIZACION
49
NO DISLEXICOS
DISLEXICOS
50
N. DE NIÑOS
MUY BUENA CAPACIDAD LECTORA
MALA CAPACIDAD LECTORA
51
Primeras etapas del desarrollo
52
HOJA DE RUTA

• CONCEPTO DE TDA/H
• DIAGNOSTICO DE TDA/H
• TRATAMIENTO DEL TDA/H
• CONCEPTO DE DISLEXIA
• BASES BIOLOGICAS
• SINTOMAS DE LA DISLEXIA

53

• Desarrollo motor normal o pequeñas desviaciones
• Signos de hiperactividad o dificultades de
  atención
• Puede haber un moderado retraso en el inicio de
  las primeras adquisiciones del lenguaje
• Lenguaje poco inteligible
• Problemas sutiles en el lenguaje
• Mal rendimiento en los tests fonológicos

54

• Confusión de palabras que tienen un sonido
  parecido
• Dificultades expresivas
• Dificultad para identificar las letras
• Dificultad para identificar los sonidos asociados
  a las letras
• Inversiones de letras y números

55
PRIMARIA
56
Primaria (1)

• Dificultades para leer y escribir. No quiere leer
  delante de los demás, por miedo a hacer el
  ridículo. Cuando le hacen leer, incluso puede
  llegar a llorar.
• Han avisado reiteradamente a los padres a causa
  del bajo rendimiento.
• La asistencia a la escuela representa un reto.
• Se angustia mucho ante la lectura. Desde siempre
  ha estado poco motivado por la escuela. Nunca le
  ha gustado leer cuentos.
• Tampoco le gusta escribir. Se come" letras.

57
Primaria (2)

• Le gusta mucho la naturaleza y las ciencias.
  Buen rendimiento en informática.
• Tiene miedo, baja autoestima y se siente
  inseguro.
• En general siempre se ha considerado que sus
  problemas estaban en relación a una falta de
  motivación y interés por los estudios.

58
Primaria (3)

• Tiene miedo a la noche y a la oscuridad. Le costó
  ir a dormir solo.
• El bajo rendimiento escolar provoca burlas de
  sus compañeros.
• Últimamente parece como si hubiera tirado la
  toalla y renunciase a querer aprender.
• A pesar de haber recibido muchos castigos, parece
  que no sirven para nada.

59
ESO/BACHILLERATO
60
Mejora la habilidad lectora, pero...
61

• Sigue leyendo con más lentitud que sus
  compañeros.
• Puede tener menos comprensión lectora.
• No tiene afición a leer.
• Faltas de ortografía
• Ha pasado cursos sin alcanzar conocimientos.
• Baja autoestima.
• Poco interés en seguir estudiando.
• Marginación social.

62
UNIVERSIDAD
63

• No es infrecuente iniciar estudios superiores a
  la edad adulta.
• Baja comprensión lectora.
• Penalización en los exámenes de elección
  múltiple.
• Fácil acceso a métodos alternativos
• Programa de textos con corrector ortogràfic
• Calculadora
• Uso de la grabadora
• Apuntes
• Resentimiento ......?

64
Adulto
65
Committee on Children With Disabilities,
American Academy of Pediatrics (AAP) American
Academy of Ophthalmology (AAO), American
Association for Pediatric Ophthalmology and
Strabismus (AAPOS)
66
Las afirmaciones de la mejora de la lectura y el
aprendizaje después de un entrenamiento visual,
entrenamiento de la organización neurológica o el
uso de lentes teñidas se basan casi siempre en
estudios mal controlados que característicamente
están apoyados por información anecdótica. Estos
métodos carecen de validación científica
67
Algunos conceptos básicos

• La dislexia es un trastorno genético.
• La habilidad lectora es un problema fonológico y
  no tiene nada que ver con la psicomotricidad,
  lateralidad, o problemas visuales.
• La dislexia no está causada por problemas
  emocionales o pedagógicos.
• La dislexia no se cura porque no es una
  enfermedad, evoluciona.
• Los disléxicos no son más inteligentes.
• Los términos retraso madurativo y bloqueo
  emocional no deberían de ser usados en ninguna
  situación.

68
mu-chas-gra-ci-as-por-vu-es-tra-a-ten-ci-on.