Entender Medicare

1
Entender Medicare
Módulo 1C
2
Lecciones

• Lo básico del Programa
• Medicare (Parte A y Parte B)
• Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros
  planes Medicare
• Cobertura para recetas médicas de Medicare (Parte
  D)
• Programas para personas con ingresos y recursos
  limitados

3
Lección 1Lo básico de Medicare
4
Lo básico de MedicareTemas de la lección 1

• Que es Medicare
• Opciones
• Qien es elegible
• Como inscribirse

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Que es Medicare?

• Un seguro médico para personas
• De 65 años de edad o mas
• Menores de 65 años con ciertas incapacidades
• De cualquier edad que sufren de Enfermedad Renal
  en Estado Terminal (ESRD)
• Administrado por
• Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
  (CMS)
• Inscripción a través de
• La Administración del Seguro Social (SSA) o
• La Junta Ferroviaria de Jubilación (RRB)

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Medicare

• Medicare tiene
• Parte A Cobertura de hospital
• Parte B Cobertura médica
• Parte C Planes Medicare Advantage (como HMOs y
  PPOs)
• Parte D Cobertura para recetas médicas
• Usted goza de opciones sobre cómo recibir
  cobertura de salud y de recetas médicas de
  Medicare

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Medicare

• Tarjeta Medicare azul, blanca y roja
• La Parte A y/o la Parte B
• Acuda a cualquier proveedor que acepte Medicare
• Usted paga
• La prima de la Parte B
• La Parte A es gratis para la mayoría de las
  personas
• Deducibles
• Coseguros o copagos

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Tarjeta Medicare (frente)
Jane Doe
9
Aplicar para Medicare

• Aplique 3 meses antes de la edad de 65 años
• No necesita estar jubilado
• Se le inscribe automáticamente si recibe
  beneficios del
• Seguro Social o
• por jubilación del ferrocarril
• Si no esta recibiendo beneficios, solicite 3
  meses antes de cumplir 65 años
• Llame a la SSA en el 1-800-772-1213
• Usuarios TTY llamen al 1-800-325-0778

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Medicare Parte A y BTemas de la lección 2

• Inscripción en Medicare Parte A y B
• Primas por Parte A y B
• Cobertura servicios y costos
• Asignación
• Medigap (Seguro Suplementario Medicare)

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• Lección 2
• Seguro de Hospital
• Medicare Parte A

12
Pagar por la Parte A de Medicare

• La mayoría de las personas reciben la Parte A sin
  prima
• Las personas con menos de 10 años de empleo
• Pueden obtener la parte A
• Pagarán una prima para conseguir la Parte A
• Para información, llame a la Administración del
  Seguro Social (SSA)
• 1-800-772-1213
• 1-800-325-0778 para los usuarios de TTY

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La Parte A ayuda a pagar por

• Cuidado de Hospital (ingreso)
• Cuidado en un Centro de Enfermería Especializada
  (SNF)
• Cuidado de salud en el hogar
• Cuidados de hospicio
• Sangre

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MedicareParte A

• Los cargos están basados en el período de
  beneficios
• Cuidados para pacientes hospitalizados y
  servicios SNF
• Comienza el día en que es ingresado al hospital
• Termina cuando no ha recibido cuidados en un
  hospital o SNF por 60 días consecutivos
• Usted paga un deducible por cada período de
  beneficios
• No hay límite en cuanto a número de períodos de
  beneficio

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Estancias en hospital

• Servicios cubiertos
• Habitación semi-privada
• Comidas
• Enfermería general
• Otros servicios y suministros de hospital
• Incluye cuidados en hospitales de acceso crítico
• 190 días, en su vida, de cuidados de salud mental
  para pacientes ingresados

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Pagar por estancias en hospital

• Los residentes en el hospital pagan en el 2009
• Días 1 60 de cada período de beneficios
• 1068 total
• Días 61 90 de cada período de beneficios
• 267 al día
• Días 91 150 (60 días de reserva en su vida)
• 534 al día
• Todos los costos por día después de 150 días

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Centros de enfermería especializada

• Tiene usted que cumplir con todas las siguientes
  condiciones
• Necesitar servicios de enfermería especializada a
  diario
• Hospitalizado un mínimo de 3 días consecutivos
• Admitido al SNF dentro de los 30 días posteriores
  a la salida del hospital
• Los cuidados son para una condición que fue
  tratada en el hospital
• TIENE QUE ser un SNF que participa en Medicare

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Cobertura de centros de enfermería especializada

• Cuarto semiprivado
• Comidas
• Cuidados de enfermería especializada
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Servicios sociales médicos
• Medicamentos, y equipo/suministros médicos
• Transporte en ambulancia
• Asesoramiento sobre la dieta

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Cuidados en centros de enfermería especializada

• Por cada período de beneficios en el 2009 usted
  paga
• Días 1 20 0
• Días 21 100 133.50 al día
• Todos los costes después de 100 días
• Tiene que cumplir con los requisitos de estancias
  cubiertas por Medicare
• NO incluye cuidados de supervisión

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Cuidados médicos en el hogar

• Mientras sea elegible
• Número limitado de horas por día
• Número limitado de días por semana
• Cuatro condiciones
• Su médico tiene que diseñarle un plan de cuidados
  en el hogar
• Debe necesitar servicios concretos de carácter
  especializado
• Tiene que estar confinado al hogar
• La agencia de salud del hogar tiene que estar
  aprobada por Medicare

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Cuidados de la salud en el hogar

• Servicios cubiertos
• Cuidado razonable limitado de enfermería
  especializada intermitente o a tiempo parcial
• Terapia
• Ocupacional
• Física
• Del habla
• Servicios médicos sociales
• Suministros médicos para usar en el hogar
• Equipo médico duradero

22
Pagar por cuidado de salud en el hogar

• Con Medicare usted paga
• Nada por los cuidados de salud cubiertos
• Un 20 del monto aprobado por Medicare para
  equipo médico duradero cubierto

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Hospicio

• Cuidados especiales para enfermos terminales
• Y su familia
• La finalidad es cuidar de usted y de su familia,
  no de curar su enfermedad
• Se requiere un certificado para cada período de
  atención
• Dos períodos de 90 días
• Períodos ilimitados de 60 días
• El proveedor de cuidados para enfermos terminales
  tiene que estar aprobado por Medicare

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Servicios de Hospicio cubiertos

• Equipo y suministros médicos
• Medicamentos para el alivio contra el dolor y el
  control de síntomas
• Cuidados auxiliares en una instalación
  certificada por Medicare
• Un máximo de 5 días cada vez
• No hay límite en cuanto al número de veces
• Servicios de cuidado de salud en el hogar y
  cuidado del hogar
• Servicios de asistencia social
• Consejo dietético
• Conserjería si tiene alguna pena

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Pagar por cuidados de Hospicio

• Con Medicare usted paga
• No más de 5 por recetas médicas
• Un 5 por cuidado de revelo del paciente interno
• La cantidad puede cambiar cada año
• El alojamiento y la comida generalmente no son
  pagables por Medicare

26

• Lección 2
• Seguro Medico
• Medicare Parte B

27
Solicitar la Parte B de Medicare

• La inscripción en la Parte B es su decisión
• Período de Inscripción Inicial (IEP)
• 7 meses comenzando 3 meses antes de cumplir 65
  años
• Inscripción automática si ya recibe beneficios
  del Seguro Social o por jubilación del
  ferrocarril
• Incluye Parte A y B
• Para tener la Parte B quédese con la tarjeta
• Si no quiere Parte B siga las instrucciones que
  recibió con la tarjeta

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Inscribirse en la Parte B de Medicare

• Período de Inscripción General (GEP)
• Primero de enero al 31 de marzo de cada año
• La cobertura es efectiva el primero de julio
• La prima aumenta un 10 por cada período de 12
  meses en que usted era elegible pero no se
  inscribió
• Paga esta penalidad mientras tenga la Parte B
• Pocas excepciones
• Período de Inscripción Especial
• Inscríbase dentro de los 8 meses posteriores al
  cese de cobertura del seguro médico del patrono o
  sindicato
• No hay aumento de prima

29
Pagar por la Parte B de Medicare

• La prima mensual de la Parte B en el 2009
• La mayoría de las personas pagan 96.40
• Hay programas de ayuda disponibles

30
Pagar la prima de la Parte B

• Se deduce de su pago mensual
• Seguro Social
• Jubilación del Ferrocarril
• Jubilación del gobierno federal
• Para información sobre las primas llame
• Administración del Seguro Social
• Junta Ferroviaria de Retiro o
• Oficina de Administración de Personal
• Se le puede enviar una factura cada 3 meses
• Opción Pago Fácil de Medicare

31
La Parte B ayuda a pagar por

• Servicios médico
• Servicios ambulatorios Médicos, quirúrgicos y
  suministros
• Servicios preventivos
• Pruebas de diagnóstico
• Terapia Ocupacional (ambulatoria)
• Cuidado de salud mental
• Otros servicios médicos

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La Parte B también ayuda a pagar por

• Pruebas / Ensayos Clínicos
• Servicios de salud en el hogar
• Equipo médico duradero
• Servicios ambulatorios del Hospital
• Sangre
• Servicio de ambulancia
• Cuando es necesario por motivos médicos y otro
  transporte pudiera poner su vida en peligro

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Servicios preventivos cubiertos

• Bienvenido a Medicare Examen físico por única
  vez
• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal
• Medición de masa ósea
• Evaluación cardiovascular
• Exámenes de cáncer colorectal
• Evaluación de Diabetes
• Examen de Glaucoma

• Mamografías
• Exámenes Papanicolau, pélvico y clínico de los
  senos
• Evaluación de cáncer de próstata
• Vacuna contra la gripe
• Vacuna contra pulmonía
• Vacuna contra la Hepatitis B
• Conserjería de dejar de fumar

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Pagar por la Parte B

• Con Medicare usted paga
• La prima mensual de la Parte B
• 96.40 en el 2009 para la mayoría de las personas
• Deducible anual
• 135 en el 2009
• Un 20 de coseguro por la mayoría de servicios
• Algunos copagos
• Algunos programas pueden ayudar

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Asignación

• Un acuerdo entre
• Personas con Medicare
• Médicos y otros proveedores
• Medicare
• Aplica a facturas de la Parte B de Medicare
  solamente

36
Aceptar Asignación

• Si los proveedores aceptan la asignación,
  consienten
• Aceptar pagos de Medicare
• Recibir solamente la cantidad aprobada por
  Medicare por sus servicios
• Cobrar solamente el deducible y/o coseguro de
  Medicare

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No Aceptar Asignación

• Pueden cobrar más de la cantidad aprobada por
  Medicare
• Hay un límite del 15 para la mayoría de
  servicios
• Llamado facturas limitadas
• Puede pedirle que pague el coste total en el
  momento de recibir el servicio
• En algunos casos, los proveedores están obligados
  a aceptar la asignación
• Algunos ejemplos
• Recetas médicas cubiertas por la Parte B de
  Medicare
• Proveedores de ambulancia

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Contratos privados

• Acuerdo entre usted y su médico
• Medicare no pagará
• Medigap no pagará
• Otros planes Medicare no pagarán
• Usted pagará los costes
• No se debe presentar reclamación alguna
• No se le puede pedir que firme en una emergencia

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Qué es Medigap?

• Póliza de seguro médico
• Vendida por aseguradoras privadas
• Cumplen con las leyes federales y estatales que
  le protegen
• Deben indicar Seguro Suplementario a Medicare
• Cubren las faltas de cobertura de Medicare
• 12 pólizas estandarizadas, A L
• Excepto en Massachussets, Minnesota, Wisconsin
• Los costos pueden variar según
• El plan, la compañía, dónde vive usted

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Cómo funciona Medigap

• Sólo funciona con Medicare
• No necesita una póliza Medigap si tiene
• Plan Medicare Advantage
• Otros planes Medicare
• Puede ir con cualquier médico, hospital o
  proveedor que acepte Medicare
• Excepto con una póliza Medigap SELECT
• Usted paga una prima mensual

41

• Módulo 1 Lección 3
• Planes Medicare Advantage y otros planes Medicare

42
Planes Medicare Advantage Temas de la lección 3

• Qué son los Planes Medicare Advantage y otros
  planes Medicare
• Quién puede inscribirse
• Cómo funcionan los planes
• Inscribirse y cambiar de planes

43
Qué son los Planes Medicare Advantage?

• Opciones de Planes de Salud aprobados por
  Medicare
• Administrados por compañías privadas
• Parte del programa Medicare
• A veces conocido como Parte C

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Planes Medicare Advantage

• Planes de Organización para el Mantenimiento de
  la Salud (HMO)
• Planes de Organización de Proveedor Preferido
  (PPO)
• Planes Privados de Pago-por-Servicios de Medicare
  (PFFS)
• Planes para Necesidades Especiales (SNP)
• Planes de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)

45
Otros planes Medicare

• Planes de Costo de Medicare
• Demostraciones y Programas Pilotos
• Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos
  (PACE)

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Quién puede inscribirse?

• Requisitos de elegibilidad
• Vivir en el área de servicio del plan
• Tener la Parte A de Medicare
• Tener la Parte B de Medicare
• No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al
  (ESRD) al momento de inscripción
• Algunas excepciones

47
Cuándo puede uno inscribirse?

• Usted puede inscribirse a un Plan Medicare
  Advantage u otro plan Medicare
• Cuando es elegible para Medicare por primera vez
• Durante períodos específicos de inscripción
• Período Anual de Elección Coordinada
• Período Abierto de Inscripción Medicare Advantage
• Períodos de Inscripción Especiales
• Período Abierto de Inscripción Limitada

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Cuándo se puede cambiar?

• Período de Elección Anual Coordinado
• Período de Inscripción Abierto de Medicare
  Advantage
• Período especial de Inscripción
• Mudarse fuera del área de servicio del plan y no
  poder permanecer en él
• El plan deja el programa de Medicare
• Otras situaciones especiales

49
Cómo funcionan los Planes Medicare Advantage?

• Generalmente se reciben todos los servicios
  cubiertos por Medicare a través del plan
• Puede incluir cobertura para recetas médicas
• Es posible que tenga que acudir a ciertos médicos
  u hospitales para recibir cuidados
• Los beneficios y los gastos compartidos pueden
  ser diferentes a los de Medicare

50
Costos que corren por su cuenta

• Generalmente continúa pagando la prima mensual de
  la Parte B
• Algunos planes puede que paguen esta prima
  parcial o totalmente
• Es posible que pague una prima mensual adicional
• Otros gastos adicionales
• Es diferente al Medicare
• Varía según el plan

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En un Plan Medicare Advantage

• Todavía está en el programa Medicare
• Todavía tiene derechos y protecciones de Medicare
• Todavía recibe todos los servicios regulares
  cubiertos por Medicare
• Es posible que reciba beneficios adicionales
• Como cuidados de la visión, el oído o los dientes
• Es posible que pueda conseguir cobertura para
  recetas médicas

52

• Módulo 1 Lección 4
• Cobertura para recetas médicas de Medicare

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Cobertura de recetas médicas de Medicare Temas
de la lección 4

• Que es Cobertura de Recetas Medicare de Medicare
• Quien puede inscribirse
• Como inscribirse y cambiar
• Como funcionan
• Sus costos
• Ayuda adicional

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Cobertura de Recetas Médicas

• La cobertura comenzó el primero de enero del 2006
• Disponible para todas las personas con Medicare
• Suministrada a través de
• Planes de recetas médicas de Medicare
• Planes Medicare Advantage y otros planes Medicare

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Elegibilidad e inscripción

• Usted debe
• Tener la Parte A de Medicare, la Parte B, o ambas
• Vivir en el área de servicio del plan
• Inscribirse en un plan para recetas médicas de
  Medicare a fin de obtener cobertura

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Cuando Puede Inscribirse

• Período Inicial de Inscripción (IEP)
• El período de 7 meses que incluye 3 meses antes y
  3 meses después de cumplir 65 años
• Puede cambiar planes
• Período de Inscripción Anual de Otoño
• 15 de noviembre 31 de diciembre de cada año
• Algunos períodos de inscripción especial están
  disponibles
• Algunas personas son inscritas automáticamente

57
Cuando Puede Cambiarse

• Período de inscripción anual
• Períodos de inscripción especial
• Se muda fuera del área de servicios del plan
  permanentemente
• Pierden cobertura acreditable para recetas
  médicas
• Ingresan, residen en, o salen de una instalación
  de cuidados prolongados
• Como un asilo
• Califican para la ayuda adicional
• Tienen otras circunstancias excepcionales

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Penalidad por Inscripción Tardía

• Las personas que no se inscriben hasta después de
  su IEP
• Paga un 1 adicional a la prima básica de
  beneficiario
• Por cada mes en que fue elegible pero no se
  inscribió
• Mientras se tenga cobertura para medicamentos de
  Medicare
• Excepto aquellos que tienen otras coberturas
  acreditable para medicamentos
• Cobertura por lo menos tan buena como la
  cobertura para recetas médicas de Medicare

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Costos de las recetas médicas

• Los costos varían según el plan
• La mayoría de las personas pagarán
• Prima mensual
• Deducible
• Copagos o coseguro
• Muy poco después de desembolsarse 4,350 en el
  2009
• Ayuda adicional disponible para las personas con
  recursos e ingresos limitados

60
Ayuda adicional

• Ayuda con los costos del plan de medicamentos
  para las personas con ingresos y recursos
  limitados
• SSA o el estado determinan la elegibilidad
• Se cuentan los ingresos y recursos
• Algunos grupos son elegibles automáticamente
• Las personas con Medicare y
• Medicaid
• Ingresos suplementarios de seguridad solamente
• Programas de Ahorros de Medicare
• Todos los demás deben solicitar

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Límites de ingresos y recursos

• Ingresos
• Inferiores al 150 del nivel federal de pobreza
• 1,353.75 al mes por individuo o
• 1,821.25 al mes por pareja casada
• Se basa en el tamaño de la familia
• Recursos
• Hasta 12,510 (individuo)
• Hasta 25,010 (pareja casada)
• Incluye 1,500/persona para gastos de entierro o
  funeral
• Se cuentan los ahorros y las acciones
• No se cuenta la casa en la que uno vive
• Montos más altos para Alaska y Hawai

montos del 2009
montos del 2009
62
Cómo solicitar ayuda adicional

• Múltiples maneras de solicitar
• Solicitud escrita
• www.socialsecurity.gov
• Oficina de Asistencia Médica Estatal
• Organización local
• Puede solicitar usted o alguien en su nombre

63

• Módulo 1 Lección 5
• Programas para las personas con ingresos y
  recursos limitados

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Programas para las personas con ingresos y
recursos limitados Temas de la lección 5

• Medicaid
• Programas de Ahorros de Medicare (MSP)
• Ayuda para las personas que viven en territorio
  estadounidense

65
Medicaid

• Programa de seguro médico federal y estatal
• Personas con ingresos y recursos limitados
• Ciertas personas con incapacidades
• Si es elegible, la mayoría de costes médicos
  están cubiertos
• El estado determina la elegibilidad
• El procesamiento de solicitudes y los beneficios
  varían
• Los nombres de oficinas varían
• Servicios Sociales
• Asistencia Pública
• Servicios Humanos

66
Programas de Ahorros Medicare

• Ayuda de Medicaid para pagar las primas de
  Medicare
• Para las personas con ingresos y recursos
  limitados
• Puede que también paguen los deducibles y
  coseguros
• Los programas incluyen
• Beneficiario Cualificado de Medicaid (QMB)
• Beneficiario Especificado de Ingresos Bajos de
  Medicare (SLMB)
• Individuo Calificado (QI)

67
Programas en territorios de los Estados Unidos

• Ayudan a pagar los costos de Medicare
• Territorios de U.S.
• Puerto Rico
• Islas Vírgenes
• Guam
• Islas Marianas del Norte
• Samoa Americana
• Los programas varían
• Contacte con la oficina de Asistencia Médica

68
Pasos a Tomar

• Si cree que califica
• Repase los criterios
• Consiga sus documentos personales
• Obtenga más información
• Llame a la oficina de Asistencia Médica de su
  estado
• Llame al Programa de Asistencia Médica Estatal
  (SHIP) local
• Llame a su Agencia de Área sobre Envejecimiento
• Complete la solicitud con la oficina de
  Asistencia Médica Estatal

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Lecciones del Módulo 1

• Lo básico de Medicare
• Medicare (Parte A y Parte B)
• Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros
  planes Medicare
• Cobertura para recetas médicas de Medicare (Parte
  D)
• Programas para personas con ingresos y recursos
  limitados

70
Para más información

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
• Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048
• Manual Medicare Usted
• Otras publicaciones Medicare
• www.medicare.gov
• www.cms.hhs.gov
• Su oficina SHIP local

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