Diapositiva 1

1
Fibrilación Auricular Control del Ritmo vs.
Control de la Frecuencia.
Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del
2009. Controversias
2
Control de la Frecuencia Cardiaca .FA.
-arritmia más frecuente 2,2 millonesen
USA. -síntomasen las 2/3 partes de los
pacientes. -incremento en la mortalidad 2,5 a
1,5 veces.
-se asocia a mayor riesgo de ACV en 6
veces.
- Factores de Riesgo CHADS2 Cardiac failure
Hypertension Age Diabetes Stroke

75A
Anticoagular si score 2INR e/ 2 y 3.
3
Clasificación ACC, AHA y ESC FA paroxística
episodios terminan espontáneamente lt 7 días
usualmente en lt 24 horas. ( 23 de los
casos). FA persistente episodios de de 7 días
de duraciónse requiere CV eléctrica o
farmacológica para terminarlos. ( 38
de los casos). FA permanente se mantiene a pesar
de intentos con CV, arritmia gt1 año en la que la
CV no está indicada o no se ha intentado
realizar. ( 39 de los casos).
Reiffeel JA. Cardioversion for Atrial
Fibrillation Treatment Options and Advances.
PACE. 2009321073-84, tomado de Fuster V.
Circulation 2006114700-52
4
Resúmenes de estudios de comparación Control
de FC vs Control del Ritmo
Falk R. Rate control is preferable to rhythm
control in the majority of patients with atrial
fibrillation. Circulation. 20051113141-3157.
5
Estudio AFFIRM
-Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Management. -.. 4000 ptes mortalidad
como end pointcontrol de FC o del
ritmo. -ptes de riesgo para presentar ACV edad,
o cardiopatía asociada. -FA paroxística o
habían sido cardiovertidos recientemente debido a
FA -no mostró ventajas de una estrategia sobre
otra en mortalidad, calidad de vida, ACV o
empeoramiento de la clase funcional.
The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A
comparison of rate control and rhythm control in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2002347182533.
6
-Edades 70 años -No card. aparente 10 -CI
26 ICC 23 -HTA 51 -FE 54,7
13,5 AI 35,3 mm Control del ritmo -Tto en
cualquier momento del estudio - 62
Amiodarona - 41 Sotalol - 14 Propafenona -
8 Procainamida - 8 Flecainida - 7 Quinidina
Este grupo tuvo más ingresos y reacciones adversas
37
7
Estudio RACE
RAte Control versus Electrical Cardioversion -
500 ptessólo con FA persistente. -CV previa, y
estaban en FA en el momento del estudio.
-randomizados a mantener el RS con repetidas CV
y uso de fármacos AA o a control de la FC. -
end point fue muerte CV, ICC, TE,
sangramiento, implante de MP o efectos severos de
los fármacos antiarrítmicos. -No diferencia en
los grupos el sgto de 2,3 años.
Van Gelder IC, et al. Rate Control versus
Electrical Cardioversion for Persistent Atrial
Fibrillation Study Group. A comparison of rate
control and rhythm control in patients with
recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl
J Med. 2002347183440.
8
Estudios STAF, PIAF y HOTCAFE
-tres estudios menores, Strategies of Treatment
of Atrial Fibrillation (STAF), Pharmacological
Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) y How
to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOTCAFE)
fueron estudios pilotos para valorar la
posibilidad de estudios mayores. Demostraron los
mismos resultados que el AFFIRM y RACE.
Estudio AF-CHF
-resultados anteriores Atrial Fibrillation
and Congestive Heart Failure (AF-CHF)pacientes
sintomáticos
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Estudio AF-CHF Atrial Fibrillation Cardiac Heart
Failure
-1376 ptes de 123 centros
-FE 35, NYHA II-IV
-Ingresos por ICC
en los últimos 6 meses o FE 25 NO si FA más
de 12 meses, FA de causas reversibles, ICC de
causa reversible, ICC descompensada
Control del ritmo CV y (Amiodarona, Sotalol o
Dofetilide) Control de FC lt 80/mto en reposo y lt
110/mto en test de la caminata (6 minutos). BB
y digoxina, si necesario BAVC y MP.
Edad 66 11, CF III-IV 76, FE 27 6 ,
AI 49 7 mm, FA persistente 68, MD no isq.
37,5, C Isq. 48...
Roy D, et al. Rhythm control versus rate control
for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl
J Med 2008358266777.
10
(No Transcript)
11
muerte cardiovascular, ACV, o ? de ICC (43 y
46 ).
12
Síntomas en la FA
1-Pérdida de la contribución auricular al
llenado. 2-Frecuencia ventricular rápida e
irregular. 3-Precipitación o agravación de la
ICC. 4-Taqui-miocardiopatía debido a FC rápida
por períodos largos.
el 40 de los pacientes en FA son asintomáticos
o mínimamente sintomáticos el 27 son pocos
sintomáticos y solamente el 33 tienen síntomas
clase 3 o 4 .
Dorian P, et al. Validation of a new simple
scale to measure symptoms in atrial fibrillation
The Canadian Cardiovascular Society Severity in
Atrial Fibrillation (CCS-SAF) Scale. Circ
Arrhythmia Electrophysiol. 2009221824.
13
El control del ritmo es una estrategia difícil de
lograr
-ningun tto AA es 100 efectivoreacciones
secundarias. -asociación a cardiopatía
estructural -atrial fibrillation begets atrial
fibrillation. -control de frecuencia aunque se
intente controlar el ritmo
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Control de FC
-FC óptima es difícil de determinar. -Fármacos
Digoxina, Beta Bloqueadores, Calcio Antagonistas
(Verapamilo y Diltiazem). -Digoxina Beta-B
logran ? la FC máxima al ejercicio. -AFFIRM
definió el control de FC 80/mto en reposo y
lt 110/mto con actividad diaria (ejercicio
moderado). control de FC 38 - 78 CA sólos y
los que se usaron los 3 tipos (BB, Digox y CA)
86 en reposo y 90 al ejercicio 78 en total a
los 5 años.
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Control del ritmo
-Reacc. Sec. cardiacas y no cardiacas 1/3 de los
ptes discontinuarán sus medicamentos debido a los
efectos secundarios. -Eficacia del tto (excepto
la Amiodarona) al año es 50 . -Clase III
(Sotalol y Dofetilide) y Clase I (Quinidina,
Disopiramida y Procainamida)riesgo de
TdP. -Clase IC (Flecainida y Propafenona) ?
mortalidad C. Isq. crónicaconducción 11 en Fl
A..
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-Amiodarona más efectivatasa de recurrencia al
año de 35 ... 18-23 retirado al año y medio de
tto hepatotoxididad, trastornos tiroideos,
fibrosis pulmonar, depósitos corneales, neuritis
periférica, etc disminuye los requerimientos de
warfarina elevación súbito del INR después de un
período de estabilización.
Fuster V, et al. Task Force on Practice
Guidelines, ESC, Committee for Practice
Guidelines, Writing Committee to Revise the 2001
Guidelines for the Management of Patients With
Atrial Fibrillation ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for the management of patients with atrial
fibrillation Executive summary. J Am
CollCardiol. 200648854-906.
17
-La anticoagulación no debe ser suspendida a
pesar de lograr aparente control del ritmo.
18
En el estudio AFFIRM el uso de warfarina a los
5 años fue entre el 85-95 de los ptes del grupo
Control de FC y en el grupo de Control del Ritmo
fue de 70-75.... .pero el estudio AF-CHF el
90 de ambos grupos de pacientes mantuvieron la
warfarina y sin embargo los de stroke fueron
similares.el control del ritmo no protege del
stroke
Sherman DG, et al. AFFIRM Investigators.
Occurrence and characteristics of stroke events
in the Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)
Study. Arch Intern Med. 2005165118591. Roy
D, et al. Atrial Fibrillation and Congestive
Heart Failure Investigators. Rhythm control
versus rate control for atrial fibrillation and
heart failure. N Engl J Med. 2008 358266777.
19
PAFAC Prevention of Atrial Fibrillation After
Cardioversion 1182 ptes con FA persistente se
CV randomizados a placebo y tto AA (Sotalol o
Quinidina Verapamilo) ... media de sgto (por
telefóno) de 266 dias 65-67 recurrieron y
70 de ellos fueron asintomáticos!!!!....
SOPAT The Suppression Of Paroxysmal Atrial
Tachyarrhythmias anterior predominó la
FA...1012 ptes con FA paroxística sgto 1 año
(por teléfono) 67 recurrieron y
41 asintomáticos
Fetsch T,et al . Prevention of atrial fibrilation
after cardioversion results of the PAFAC trial.
Eur Heart. 20042513851394. Patten M, et al.
Suppression of paroxysm atrial tachyarrhythmias
results of the SOPAT trial. Eur Heart J. 2004
2513951404.
20
RF de VPmejor evolución que el tto
antiarrítmico para controlar el ritmo?
Estudio multicéntrico (Suiza, Alemania y
Grecia). 1 000 casos. RF VP debido a FA
sintomática refractaria a tto. 3,9
complicaciones mayores. 2 muertes de causas no
claras (14 dias y 4 semanas). 1,3
taponamiento. 1,1 complicaciones vaculares 0,4
TE 3 ACV 1 ATI 2 fistula atrio-esofágica 0,2
endocarditis FR edad y fallo cardiaco
Dagres N, et al. Complications of atrial
fibrillation ablation in a high-volume center in
1,000 procedures still cause for concern?. J
Cardiovasc Electrophysiol. 200911-6.
21
45115 procederes in 32 569 pacientes. 32
fallecidos (1 por 1 000 pacientes)
tamponamiento (8), ACV (5), fístula
atrioesofágica (5), neumonía masiva (2).IMA, TdP
intratable, septicemia, paro respiratorio,
perforación de vena pulmonar extrapericárdica,
oclusión de ambas venas pulmonares laterales,
anafilaxis hemotórax, asfixia por compresión de
hematoma de subclavia, sangramiento intracraneal,
distres respiratorio agudo, perforación
esofágica, cada una de ellas con 1 fallecido.
Cappato R, et al. Prevalence and causes of fatal
outcome in catheter ablation of atrial
fibrillation. JACC. 2009, 53 19, 1798-803.
22
5 de complicaciones severas.
Pappone C y Santinelli V. Ablación de la
fibrilación auricular dónde estamos?. Rev Esp
Cardiol. 200962(10)1087-91.
de efectividad en los procederes Los
procederes de ablación con RF presentan un éxito
entre el 50-70
Cappato R, et al. Worldwide survey on the
methods, efficacy and safety of catheter ablation
of human atrial fibrillation. Circulation
20051111100-1105.
23
Producir BAVC mediante RF e implante de MP
-ptes con DAI, el MP .mayor probabilidad ICC en
relación a aquellos en RS . -meta-análisis21
estudios1181 ptes mejoría de la calidad de
vida, ejercicio, FE, etc . -Otro estudio
demostróno empeora la FE AIRCRAFT
(Australian Intervention Randomized Control of
Rate in Atrial Fibrillation Trial)
Wilkoff BL, et al. Dual-chamber pacing or
ventricular backup pacing in patients with an
implantable defibrillator the Dual Chamber and
VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial.
JAMA. 200228831153123. Wood MA, et al.
Clinical outcomes after ablation and pacing
therapy for atrial fibrillation a meta analysis.
Circulation. 200010111381144. Weerasooriya
R, et al. The Australian Intervention Randomized
Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial
(AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol. 20034116971702.
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AIRCRAFT .90 ptes con FA y síntomas moderados,
randomizados a tto para control de FC o ablación
del nodo AV y MP sin diferencias entre los
grupos en la calidad de vida, FE, etc en el
sgto .. queda la opción de estimulación
biventricular si no mejorara la ICC o la calidad
de vida con la estimulación sólo de VD.
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Conclusiones
-no se ha demostradoRS sea superior al control
de la FC. -estudios con gran de ptescontrol
de la FC es efectivo como el control del
ritmosobrevivencia, calidad de vida,
etc. -antiarrítmicosbaja eficaciareacciones
secundarias contrasta con los BBefecto
cardioprotector y con pocas reacciones
secundarias. -ablación con RF de VP es efectiva
en manos expertas y en pacientes
seleccionados...no ha probado ? TEla eficacia a
largo plazoepisodios asintomáticos. -ablación
nodo AV y MP...simple.? calidad de vida y
FE. -Primero, no hacer daño.
26
(No Transcript)