'FOLIE DEUX'

1
.FOLIE À DEUX. .A propósito de un caso.
pAcO aRnAu r2 PsIqUiAtRÍa H. La Fe.
2
Motivo de Consulta . Mujer de 41 años, traída
por el SAMU para valoración y tratamiento
psiquiátrico, tras realizar la familia una
solicitud de internamiento por sospecha de
trastorno delirante. Desde hace 6 días en que se
realiza la comparecencia de la familia en el
juzgado, la paciente se encontraba en paradero
desconocido junto a sus dos hijos de 5 años y 10
meses de edad. Exploración del estado mental
en P.U . Consciente y orientada en las tres
esferas. . Muestra un talante hostil e
irritable. . Atribuye el ingreso a un atropello
de la justicia, justifica todas sus conductas y
minimiza la fuga realizada con sus hijos. .
Se muestra escasamente colaboradora y amenazante,
tanto, que es imposible continuar la
entrevista. . Dada la sospecha de psicopatología
activa se decide ingreso hospitalario para
filiación del cuadro. . Debido al nivel de
irritabilidad que presenta y las posibilidades de
fuga, se decide contención mecánica y tratamiento
sedativo con olanzapina y clonacepam
intramuscular.
3
Historia de la enfermedad. . La información
obtenida de su pareja, los padres, su hermana
menor, sus amigos y toda una serie de documentos
judiciales que reflejan cada uno de los litigios
interpuestos por la paciente y su hermana mayor.
. La historia de enfermedad se remonta tres
años atrás. . Hace unos cuatro años, la hermana
mayor de la paciente
Ideación delirante de perjuicio (
Abogados, familia ) Aumenta los lazos con
nuestra paciente ( teléfono, citas)
Acusación conjunta hacia su padre ( 2003 )
Asesinato
hijo Abuso sexual
hermanas Intento
envenenamiento Múltiples denuncias en
juzgados de Mérida
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Historia de la enfermedad. . Aumentó la
pseudocomunidad delirante incluyendo a su
pareja. Problemas de relación,
enfrentamientos Huída domicilio conyugal
Malos tratos Abuso sexual hijos
pareja
Solicitud de internamiento para las DOS hermanas
5
Historia Familiar.
67
75
r.n
46
36
41
41
11
5
10 m
6
6
Historia Familiar. . Familia originaria de
Mérida. Nivel socioeconómico elevado. . Guarda
buenos recuerdos de la CASA donde pasó su
infancia y adolescencia. . Parece haber existido
una relación paterno filial rica y estrecha.
Heredó muchos hobbies de su padre. . A pesar de
la movilidad geográfica de la paciente, conserva
varios amigos de la etapa universitaria. . La
relación con sus hermanas ha sido siempre íntima
y cercana. Varias reuniones anuales.
La figura de la HERMANA MAYOR . Definida como
tímida, retraída y al mismo tiempo segura de sí
misma. . Durante la adolescencia se mostró más
rígida y con autoimposición de metas
difíciles. . Se licencia en Filología Semítica y
trabaja en la Universidad. . Aprueba
oposiciones magisterio en Inglés. Trabaja durante
un año. . Aprueba oposiciones de Documentalista
para la Asamblea de Extremadura. Trabaja
durante ocho años, hasta que es recurrida su
plaza y la pierde. Se licencia en DERECHO. .
Durante ese tiempo se casa con un hombre que
tiene 2 hijas de una relación anterior. Las
amigas y la hermana menor lo definen como un
tipo raro,psicótico. . Los conflictos de pareja
comienzan cuando estas dos hijas van a vivir con
ellos. . Al año de nacer el hijo de ambos, se
separan.
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Historia Personal. . Embarazo y parto normales. .
Desarrollo psicomotor normal. . Durante la
infancia y adolescencia mantiene muy buena
relación con sus padres, era definida como una
niña dócil, buena y tranquila. Muy preocupada
por los problemas de los demás. . Muy buen
rendimiento académico. . Inicia bachillerato en
Badajoz. Añora el domicilio familiar y termina
los estudios secundarios en Mérida con
calificaciones excelentes. . Se licencia en
Madrid en Historia Antigua. Pasa cuatro años en
un colegio mayor, trasladándose el último año de
carrera a un piso con varias amigas y su hermana
menor. . Conoce a su pareja actual a los 20 años
en Mérida. Se trasladan a Valencia hace unos 13
años. . Desempeña varios trabajos . 19906
meses en Museo Arqueología de Mérida. .
1992-1993 Aprueba oposiciones y comienza como
Documetalista en el Servei dEstudis. . 1997 Se
separan las Conselleries dEconomia y Bienestar
Social, cambiando a otra biblioteca. . 2000
Comisión de Servicio de Consellería de la
Presidencia. 1 año de excedencia por nacimiento
primer hijo. . En la actualidad
Aprobó oposiciones para Documentalista musical. .
Posee numerosas inquietudes idiomas ( habla
varios ), la arqueología y la música ( toca la
flauta ).
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Antecedentes de enfermedad. . No RAM. .
Hipotiroidismo en tratamiento. No otros
antecedentes médico quirúrgicos de interés. . En
la actualidad, LACTANCIA MATERNA. . NO refiere
antecedentes psiquiátricos.
9
Evolución ingreso actual. PRIMERA FASE DEL
INGRESO . Durante primeros 15 días
escasa colaboración en las
entrevistas. Sólo aportaba datos sobre su crianza
y vida académica. . Se negaba a hablar de la
problemática familiar aduciendo que se trataba de
asuntos personales en proceso judicial. . Su
actitud era de clara suspicacia y se mostraba muy
hostil, arrogante y querulante contra todo el
personal sanitario y judicial que
intervino en su internamiento. Muchas entrevistas
concluían brevemente. Recurrió el auto de
internamiento y solicitó ser atendida por un
abogado. El Juez lo autorizó. . Este hecho
marcó esta primera fase de ingreso, puesto que
las breves reuniones con su abogado establecían
un nexo de unión con su hermana, provocando un
refuerzo en su actividad litigante. . Otras dos
fueran las dificultades al inicio
. La toma de un Agonista dopaminérgico para
inhibir la lactancia. . La
sospecha de la toma inadecuada de la medicación.
Varias fueron las decisiones de manejo . NO
podía salir del recinto. . NO podía recibir
visitas NO autorizadas. . Tan solo podía hablar
brevemente por teléfono con su hijos. . NO podía
recibir NI realizar llamadas telefónicas NO
autorizadas. . SÓLO podía recibir a su abogado en
la sala de fumadores, avisando previamente al
personal médico. . Estas decisiones fueron una y
otra vez discutidas con su abogado, a pesar de
las amenazas de interposición de demandas por
parte de éste.
. El tratamiento psicofarmacológico durante los
primeros 20-25 días . Risperidona hasta 12
mg/día. . Akineton 1-1-0. . Diazepam, entre
10-15 mg/día.
10
Evolución ingreso actual. SEGUNDA FASE DEL
INGRESO . A partir del día 12 se prohíben las
visitas del abogado, tras reunión de Servicio. .
A partir del día 16 CAMBIO
en la ACTITUD de la paciente. No tan beligerante
ni hostil. . Aún así se NEGABA a hablar sobre la
temática delirante. . Su abogado, a través del
Juzgado nº 13, requirió por escrito una
valoración por otro facultativo. Se trataba de
un psiquiatra ajeno a la Unidad que finalmente NO
acudió. Fue valorada por el JEFE DE
SERVICIO, quien ratificó la sospecha de T.
Delirante. . Dada esta SUTIL mejoría se le
planteó a la paciente la posibilidad de recibir
alguna VISITA. . El día 17 se añadió al
tratamiento . Eskazine 5 mg/día en aumento
hasta 20 mg/día en tres días. . Retirada
paulatina de Risperdal en unos diez días.
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Evolución ingreso actual. SEGUNDA FASE DEL
INGRESO . El día 20 de ingreso PRIMERA VISITA
CONCEDIDA. Amiga, médico de profesión. Casi 2
horas. . La encuentra distinta. Fría,
distante. . Se niega, mediante respuestas
tangenciales a hablarle del núcleo delirante. .
Se centra en verbalizar la agresión de la que fue
víctima ella y su hija, por parte de su
pareja. . Se siente bien tratada por el personal
de enfermería y médico. . Al día siguiente nos
entrevistamos con la hermana MENOR. . Nos
indica que su hermana MAYOR ha intentado ponerse
en contacto con todas las amigas de la
paciente. . Confirma nuestras sospechas de
intentar hacerse pasar por alguna amiga. . Esa
misma tarde su abogado vuelve a solicitarnos por
escrito las ÓRDENES MÉDICAS. A las dos horas
llama un varón identificándose como un amigo.
Enfermería cree que es la voz del abogado. .
LA ENTREVISTA CON SU HERMANA MENOR dura casi dos
horas. . Aunque mantiene su ideación
delirante, su conducta y actitud es totalmente
diferente. . Expresa su deseo de olvidarlo
todo, volver a ver a sus padres. . Es más
firme respecto a su pareja.
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Evolución ingreso actual. TERCERA FASE DEL
INGRESO . El día 22. . Es el PRIMER DÍA en
que se muestra colaboradora. Ha cesado su
hostilidad. . Dejamos para el día siguiente el
hablar sobre psicopatología. . Da la impresión
de cierta HIPOTIMIA. Ya no se relaciona con el
resto de pacientes. . Muestra deseos de
continuar con su vida NO delirante y expresa el
deseo de Olvidar. . Sus preocupaciones se
centran en el diagnóstico, tratamiento y
consecuencias de éste. . Acepta ser visitada
por sus HIJOS. . El día 23 realizamos una
entrevista muy larga ( 2 h y media ). . Acitud
educada, respetuosa y cálida. . Llora gran
parte de la entrevista por las acusaciones
vertidas sobre sus padres. . Es manifiesta la
distancia afectiva respecto a las ideas
delusivas. . En ocasiones minimiza algunos
hechos. Recuerdos como en una nebulosa. .
Llama la atención de que todavía NO quiere ver a
sus padres. . No se habla de su pareja.
13
Evolución ingreso actual. TERCERA FASE DEL
INGRESO . Entre el día 24 y 29. .
Persiste la crítica de las ideas de perjuicio en
referencia a sus padres y comienza a hacerlo en
referencia a su marido. . Buena reelaboración
de los últimos acontecimientos. . Buena
distancia afectiva hacia TODO su sistema
delirante. . Ánimo subdepresivo con
sentimientos de CULPA por las consecuencias de
sus actos. . Verbaliza de forma ESPONTÁNEA la
intención de RETIRAR TODAS LAS DENUNCIAS. .
Durante estos días recibió la visitas de varias
amigas, de sus HIJOS y pareja. . Pidió PERDÓN
telefónicamente a sus padres.
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Evolución ingreso actual. TERCERA FASE DEL
INGRESO . A partir del día 30 se dedican las
sesiones a preparar su salida del hospital. Se
mantienen las visitas y paseos con su pareja e
hijos. . El día 36 FIRMA el INGRESO
VOLUNTARIO. . A partir de ese momento .
Se conceden permisos de fin de semana con
resultados satisfactorios. . Visita de sus
padres. Reconciliación. . Persiste la crítica
y la distancia afectiva. . Adquiere buena
conciencia de enfermedad. . Reconoce la
patología de su hermana y la necesidad de
internamiento. . En un primer momento se
muestra interesada en tratar de convencer a su
hermana para lograrlo. Finalmente decide tan
sólo escribirle una carta.
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Evolución ingreso actual. TERCERA FASE DEL
INGRESO . Antes del ALTA, que sucede en el día
43, nos solicita expresamente la intención de
hablar con su ABOGADO en nuestra presencia .
En esta reunión le indica tajantemente su
intención de RETIRAR todas las DENUNCIAS. .
Considera que estaba enferma, como lo está su
hermana. . El abogado accede . Respira
aliviado . Se le deriva a psiquiatra privado
con el siguiente tratamiento . ESKAZINE 5
mg 1-1 -1. . AKINETON
1-1-0. . DIAZEPAM 10 mg 0-0-1 . EUTIROX
25 mg 1-0-0.
16
Diagrama resumen.
Peristencia clínica delirante.
risperdal
Mejoría en actitud y trato.
eskazine
Crítica ideación delirante.
43
1
16
22
Visita amiga.
Visita hijos y pareja.
Firma voluntario.
Prohibición abogado.
Visita hermana menor.
Sospecha toma inadecuada tratamiento. Agonista
dopominérgico.
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Pruebas complementarias. . Bioquímica,
hematología y función hepática Sin hallazgos
patológicos. . Perfil tiroideo En rango de
normalidad. . Pruebas psicométricas . Test
de personalidad (MMPI). . Realización
escrupulosa. 3 horas y media de duración. . Se
evidencia rasgos obsesivos como alta
responsabilidad, perfeccionismo, tendencia al
orden, individualista. Inflexibilidad, rigidez.
Poca sugestionabilidad y dependencia. .
T.A.T. . No se observa identificación
proyectiva, salvo en una lámina en la que
claramente se identifica en una situación de
indefensión y reclusión.
18
Diagnóstico. EJE I T. PSICÓTICO COMPARTIDO
(297.3 DSM-IV-R). T. DE IDEAS DELIRANTES
INDUCIDAS (F.24,CIE-10) EJE II Sin
diagnóstico. EJE III Hipotiroidismo. EJE
IV Relación fraternal patológica. EJE V EEAG
20-30. Alteración muy importante.
19
Formulación.
Factores Biológicos
Factores Psicológicos Factores
Sociales
. Preocupación por problemas de los demás. .
Obstinada. . Hermana mayor como modelo.
. Posible T. delirante abuela y de la madre (
T.P. Paranoide) . T. Delirante hermana. .
Hipotiroidismo. . Puerperio.
Factores Predisponentes Factores Precipit
antes Factores Mantenedores
. Separación geográfica del resto familia.
. Dificultades vitales de su hermana.
. Problemas de pareja.
. Contacto estrecho con hermana.
T. Delirante Inducido.
. Separación de la enferma primaria. . Visitas
familiares.
. Terapia de pareja.
. Tto Farmacológico.
. Nuevo contacto con hermana. . No tratamiento
de ésta.
. Hipotiroidismo.
. Ingreso enferma primaria.
20
REVISIÓN TEÓRICA TRASTORNO IDEAS DELIRANTES
INDUCIDAS
21
Introducción. . Diferentes nombres a lo largo de
la historia de la psiquiatría. . Laségue y
Falret, folie á deux . Ya había sido propuesto
por Hoffman, en 1899. . La primera descripción
Harvey, en 1651. . Posteriormente analizadas por
la psiquiatría francesa de la segunda mitad del
S.XIX. . En la folie á deux deben distinguirse
tres grupos . La folie simultánea, Mismo
tiempo. Predisposición, causa común. . La
folie impuesta, Enfermo al sano (
intelectual/ moralmente más débil)
Síntomas ceden con separación. Es la díada más
frecuente. . La folie comunicada, El inducido
evoluciona de forma autónoma.
Esta entidad, en el DSM IV.
Recibe el nombre de trastono psicótico
compatido y en el CIE10, trastorno de ideas
delirantes inducidas.
22
T. DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS (F.24- CIE-10)
T. PSICÓTICO COMPARTIDO (297.3 DSM-IV-R)
A. El/los sujeto(s) debe(n) desarrollar una idea
delirante o un sistema de ideas delirantes
presentadas originalmente por otro con un
trastorno clasificado en F20-F23 B. Las personas
implicadas deben tener una relación inusualmente
estrecha entre sí, y estar relativamente aislados
de otra gente. C. El/los sujeto(s) no deben
haber sostenido la creencia en cuestión antes de
contactar con la otra persona, y no deben haber
padecido en el pasado ningún trastorno
clasificado en F20-F23 Incluye folie à deux
(trois...) Trastorno Paranoide inducido
Trastorno Psicótico Inducido
A.Se desarrolla una idea delirante en un sujeto
en el contexto de una relación estrecha con
otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea
delirante establecida B. La idea delirante es
parecida en su contenido a la de la persona que
ya tenía la idea delirante C. La alteración no
se explica mejor por la presencia de otro
trastorno psicótico (esquizofrenia) o de un
trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos, y no es debida a los efectos de
alguna droga o enfermedad médica.
23
Aspectos epistemológicos y etiología. . Poco
frecuente, comunicación de casos. ( Kaplan ). .
Más frecuente en mujeres. . Edad avanzada,
escasa inteligencia, enfermedad cerebrovascular y
abuso alcohol. . No se ha encontrado una
prevalencia demostrable en relación con
determinados grupos étnicos o culturales. . Las
parejas más comunes suelen ser las de hermanas,
un marido y una esposa, madre e hijo, dos
hermanos, amigos íntimos o padre e hijo. .
Familias enteras, por lo cual ha herencia es un
factor a considerar. . El inducido podría
presentar una predisposición genética a la
psicosis sin expresión sintomática.
Scharfette, ha sugerido que los pacientes del
polo secundario son esquizofrénicos potenciales

24
Aspectos epistemológicos y etiología. . Una
condición casi imprescindible para que aparezca
una folie à deux ESTRECHA CONVIVENCIA y un
ÍNTIMO VÍNCULO EMOCIONAL entre las dos personas
afectadas. Delirio sea verosímil. . La
identificación con el agresor como mecanismo
psicopatológico, así como el sometimiento y la
falta de autonomía de un sujeto respecto del
otro, parecen dar cuenta del curso y de las
características del cuadro. . La
sugestionabilidad también desempeña un papel
importante en esta patología, en cuanto es una
respuesta acrítica y de sumisión a una idea o
influencia. . El cultismo (las sectas) es una
variante de la folie à deux.
25
Diagnóstico . Delirante auténtico Elabora
historia plausible Pareja o familiares Sum
isos a él por una regla de autoridad. Sugest
ionable, carácter Esquizofrenia/
T. Delirantes ( paranoide ) Particular
adaptación al mundo Han vivido
estrechamente unidos. Relativamente aislados
del exterior Comparte necesidades,
esperanzas Relación EMOCIONAL
RECÍPROCA.
26
Clínica . Habitualmente predominan delirios
persecutorios en ausencia de síntomas típicamente
esquizofrénicos, episodios maníacos o depresivos,
trastorno orgánico mental. . Cabe destacar que
las ideas de tinte paranoico son las que tienen
una tendencia particular a difundirse por
contagio psicológico. El sujeto influido
expresaría de forma más razonable sus creencias
con mayor respuesta a los argumentos
racionales. . Generadores de folie à
deux Delirios crónicos sistematizados de
contenido persecutorio. Cuadros paranoides con
delirios de contenido hipocondríaco. Delirios
pasionales. Psicosis de reivindicación Problemát
ica médico-forense . Se pone en evidencia cuando
se intenta discriminar la capacidad para
delinquir del inductor, tenido como auténtico
enfermo, y del inducido como pseudo-enfermo. .
Según Cabello, ambos deberían ser considerados
enfermos mentales, y por lo tanto entran en el
art. 34 del CP, por la alteración morbosa de las
facultades.
27
Tratamiento . La primera recomendación
terapéutica es la separación de la pareja. . A
veces los resultados terapéuticos dependen en
gran medida de la respuesta del paranoico
primario, en el caso de que la separación no
pueda efectivizarse en forma total y se siga
manteniendo de alguna manera la influencia de uno
sobre el otro. . El sujeto pasivo puede requerir
tratamiento farmacológico para acelerar su
recuperación. . Lo que sí, es indispensable que
reciba tratamiento psicoterapéutico, con la
finalidad de aceptar que el otro está mentalmente
enfermo.
28
Review The nosological significance of Folie à
Deux a review of the Literature. Danilo Arnone,
Anish Patel and Giles Ming-Yee Tan. Annals of
General Psychiatry. Agosto 2006.
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Factores de riesgo,duración de la asociación y
exposición en la díada.
32
Diagnóstico, comorbilidad y psicopatología.
DIAGNÓSTICO COGNICIÓN ANORMAL ALT.
PERCEPTIVAS 1942-1993 N 54
(88.5) 54(88.5) 58(95.0) Primario
Esquizofrenia 24 (44.4) Delirios
Alucinaciones
T. Ánimo 7 (13.0)
Persecutorio. 46 (75.4)
Claramente descritas. 30 (52.6)
T. Delirante 6 (11.1)
Grandiosidad. 8 (13.1 ) Sin datos
suficientes. 18 (47.4) Secundario T.
Inducido puro 54 ( 88.5) Delirios
Alucinaciones
Comorbilidad 48 ( 89.0) Sin diferencias.
De menor intensidad. 17 ( 29.3)
Demencia.
Sólo en
el secundario. 2 ( 3). Depresión.
Sin datos. 39 ( 67.0 ).
Retraso mental.
33
DIAGNÓSTICO COGNICIÓN
ANORMAL ALT. PERCEPTIVAS 1993-2005 N 45 (100)
53 (87)
25 (59.5) Primario T. Ideas delirantes
15 (33.3) Delirios
Alucinaciones Esquizofrenia 13 (28.9)
Persecutorio. 30 (35.3)
Auditivas. 11 (45.8). Depresión 3 (6.7)
Grandiosidad. 13 (15.3)
Somáticas. 5 (20.8). T. Bipolar 3 (6.7)
Erotomaníaco. 4 (4.7) Visuales. 4
(16.6). T. Inducido 3 (6.7) Somático. 3
(3.5) Tactiles. 3 (12.6). T.
Afectivo mixto 1 (2.2) Infestación. 1
(1.2) Olfatorias. 1 (4.2).
Psicosis no orgánica 1 (2.2) Capgras. 1
(1.2) Manía 1 (2.2) Otros TOC 1
(2.2) Obsesiones y compulsiones. 1 (1.2)
Deterioro cognitivo 1 (2.2) Secundario T.
Inducido puro 30 (71.4) Delirios
Alucinaciones Comorbilidad 12 (28.6)
Sin diferencias entre 1º y 2º. De
menor intensidad. 13 (52.0) Esquizofrenia.
6 (14.3) Sólo 2 menos intensos.
Iguales al 1º. 11 (44.0). Depresión.
3 (7.1)
Sólo en 2º. 1 (4.0)
Hápticas Deterioro cognitivo. 1 (2.4)
T. Bipolar. 2 (4.8).
34
Opciones de tratamiento. Primario N
() Secundario N () Sólo Separación 5
(11.9) 8 (19.0) Separación y fármacos 14
(33.3) 13 (30.9) Sólo fármacos 30
(71.4) 26 (61.9) Antipsicóticos. 15
(35.7) Antipsicóticos. 9 (21.4) Antidepresivos
. 1 (2.4) Antidepresivos. 2 (4.8) No
especificado. 14 (33.3) No especificado. 15
(35.7) Fármacos combinados 5 (11.9) 2
(4.8) Eutimizantes/AP. 4 (9.5) Eutimizantes/AP
. 2 (4.8) Antidepresivos/AP. 1
(2.4) Psicoterapia 2 (4.8 ) 6
(14.3) TEC 1 (2.4) 0 Otros 0 1 (2.4)
Cardioversión.
Encuadre del tratamiento Primario N
() Secundario N () Ingresado 26
(61.9) 22 (52.4) Ambulatorio 4 (9.5) 7
(16.6) Abandono seguimiento 4 (9.5) 4
(9.5) Muerte 1 (2.4) 1 (2.4).
35
Bibliografía. . Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis
de Psiquiatría. 9.ª ed. Madrid Médica Waverly
Hispánica S.A/S.L 2004. . Manual del Residente
de Psiquiatría. Tomo I. Paranoia y síndromes
paranoides. Salvador Cervera et altri.1997 .
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rense/forense-3/tema-6. . La semiología
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Martínez Herrera. . Review. The nosological
significance of Folie à Deux a review of the
Literature. Danilo Arnone, Anish Patel and
Giles Ming-Yee Tan. Annals of General
Psychiatry. Agosto 2006. . Trastorno psicótico
compartido en una madre y su hijo de 13 años. V.
Pérez, C. Velázquez. Universitas medica 2006.
Vol.47. nº2.
36
GRACIAS