CPAP - NASAL

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CPAP - NASAL
essalud

• DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS
• SERVICIO DE NEONATOLOGIA
• HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE.
• CUSCO JULIO 2,005

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CPAP-NASAL

• PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS

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DEFINICIONES PRESION CONTINUA DE DISTENSION
MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR
AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA CPAP
PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA
CUANDO EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE PE
EP PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA
ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE ESTA EN
VENTILACION MECANICA
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CPAP- NASAL
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CPAP- NASAL
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CPAP- NASAL
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HISTORIA 1936 POULTON Y OXON --gt Insuficiencia
Cardíaca (Lancet) 1937 BULLOVA --gt Tratamiento
Neumonía
(Oxford Univ.Press) BARACH --gt Edema
Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) 1958 CLEMENTS
--gt Importancia del SURFACTANTE (J.Aplic.Phis
.) 1967 ASHBOUGH --gt SDR Adulto (PEEP)
(Lancet.) 1968 HARRISON --gt Importancia del
QUEJIDO - EMH 1971 GREGORY --gt CPAP en SDRI
(New. Eng. Journal .M.)
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CPAP - NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
RESPIRACION VENTILACION
PERFUSION INTERCAMBIO DE GASES ?
CO2 ? O2 ? pH
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CPAP - NASAL

• FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO
• 1.- CONTROL DE LA RESPIRACION
• RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO)
• RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO
• (Rigatto-Sem.Perinat- 1977)
• DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA
• HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA
• (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981)
• REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO
• INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA
• OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

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CPAP - NASAL

• FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
• 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
• DIAFRAGMA Angulo de Inserción mas horizontal
• Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986)
• Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta
• y alta capacidad oxidativa).
• MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS
• Fibras mas cortas con menor fuerza de
• Contracción.
• CAJA TORACICA
• Mas Cilíndrica que elipsoide
• Costillas mas horizontales que oblicuas
• Elasticidad gt en prematuros(Gerhardt.-Acta
• Ped.Scan. 1980)

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CPAP - NASAL

• FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
• 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
• VIAS DE CONDUCCION
• Respiración Nasal
• Mayor Resistencia a menor diámetro
• (Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979)
• ELEMENTOS ELASTICOS
• Menor Distensibilidad
• (Bancalari-Rew.Child.Dis.1970)
• Aumento del espacio muerto en relación
• al volumen corriente.
• Volumen Pulmonar disminuido.
• INTERFASE AIRE LIQUIDO
• Surfactante

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CPAP - NASAL

• FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
• 3.-RELACION VENTILACION PERFUSION
• Tendencia al colapso alveolar Disminución de
  la relación V/Q
• Persistencia del foramen oval y ductus
  arterioso
• Reactividad exagerada de la circulación
  pulmonar.

• AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO
• DERECHA - IZQUIERDA.

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• EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2)
• Aumento de la capacidad residual funcional
  (CRF)
• Disminución del Shunt Intrapulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
• Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO2
• Disminución sobre Frecuencia respiratoria,
• volumen corriente, volumen minuto.

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• EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Disminuye la Resistencia en la Vía aérea
• Disminuye el Trabajo Respiratorio
• (Robert. Locke-Ped Pulm.1977)
• Regulariza la respiración
• Efecto protector sobre el Surfactante
• Disminuye la Incidencia de Displasia
  Broncopulmonar
• (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper-
  Act. Ped. Scan.1993)

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CPAP - NASAL
EL AUMENTO DE LA pO2 ES POR AUMENTO DE LA CRF,
EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO DE LA
SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y DISMINUCION
DEL SHUNT INTRAPULMONAR Gregory-New.Eng.J.Med.
1971 Chemick-New. Eng.J.Med. 1973 Haman-
Arch.Dis. Child. 1973
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CPAP - NASAL
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CPAP - NASAL

• EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Incrementa la presión intratoracica
• Disminución del retorno venoso
• Disminución de la precarga
• Disminución del gasto cardíaco
• Incremento de la Resistencia vascular pulmonar
  por aumento de la presión alveolar y la
  compresión del lecho capilar.
• La presión arterial puede caer si se afecta el
  gasto cardíaco.

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CPAP - NASAL

• EFECTOS RENALES
• Los cambios de la función renal son consecuencia
  
• de las alteraciones hemodinámicas.
• Puede producirse
• Disminución de la filtración glomerular
• Disminución de la diuresis.
• Disminución de la excreción de sodio.
• Variable respuesta en la hormona antidiuretica.
• La aldosterona puede elevarse.

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• EFECTOS CEREBRALES
• No hay evidencia del incremento de hemorragia
  intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica.

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CPAP - NASAL

• EFECTOS GASTROINTESTINALES
• Distensión abdominal (más frecuente en menores de
  1000 gr.)

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• INDICACIONES
• Síndrome de Dificultad Respiratoria
• (SDR)
• Apnea del Prematuro
• Destete o weaning de ventilación mecánica.

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TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO
CPAP-N Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col. Menor
de 1500 gr. Mayor de 1500 gr. Evolucion
Favorable 18/25 (72) 53-60 (88) Fracaso 7-25
(28) 7-60 (12) Inicio CPAP 3 hr. (0-9h) 5
hr. (1-24 hr.) Duracion CPAP 124
hr.(14-1008) 52 hr. (12-192)
23

• CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP
• Acta. Paed. Scan. 1993- Kamper y col.
• Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80)-HIV 26-
• BDP 0-Alt.Neurológicas 12-39 meses
  10.
• No se usó Surfactante.

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MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care
Medicine 1993-Jen-Tien Wung
25
MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care
Medicine 1993-Jen Tien Wung
26
CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS Arch.of.Dis.Child-1995-B
-Horng y col. CPAP-N HEAD-BOX Edad Gestac.
28.1 28.4 Peso Nacim. 1090
1130 Apgar 1 min 3.6 4.3 Edad
Extub. 5.1 6.0
27
CPAP - N EN EL HNGAI 1997-1998
28
EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN
MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J.
Y col.(N.Jersey)
29
EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN
MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J.
Y col.(N.Jersey)
30
TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N EN RN CON
SDR N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col.
(Suecia)
31
EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION
Michna et al. Am J Respir Crit Care Med.
160634, 1999
32
CPAP DISMINUYE LOS INDICADORES DE LESION PULMONAR
12
B
9
Neutrophils x 105/kg
6
3
Not Detected

0
150
C
9
100
H2O2 (µmol/kg)
50

0
No Ventilation
Ventilation
CPAP
Jobe et al. Pediatr Res 52387, 2002
33
CPAP EN RNMBPN

• CPAP Control
• n70 n57 p value
• Intubated () 30 53 lt0.05
• Dur. intubation (d) 6(3-9) 4.5(3-7) NS
• O2 at 28 days () 30 32 NS
• Nosocomial infection () 21 37 lt0.05

Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156384, 1997
34
CPAP EN RNMBPN
2
Percent ()
Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156384, 1997
35
MV VS CPAP EN RNEMBPN

• Routine
• CPAP Intubation p value
• N67 N56
• DR intubation () 40 84 lt0.01
• Intubated () 65 93 lt0.01
• Mortality () 22 27 NS
• O2 at 36 weeks () 12 32 lt0.05
• IVH gt 2 () 16 38 lt0.01

Lindner et al. Pediatrics 103961, 1999
36
MV VS CPAP EN RNEMBPN
2
Percent ()
Lindner et al. Pediatrics 103961, 1999
37
CPAP EN RN 1-1.5 KG

• CPAP Control p value
• n59 n57
• Intubated () 14 65 lt0.001
• Surfactant () 12 40 lt0.001
• Ventilation (d) 2 6 lt0.05
• Oxygen suppl (d) 2 4 lt0.01
• O2 at 28d () 0 11 lt0.05
• O2 at 28d or death () 3 16 lt0.05
• O2 at 36w or death () 3 11 0.25

de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health
371612001
38
CPAP EN RN 1-1.5 KG
2
Percent ()
de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health
371612001
39
USO DE CPAP DE BURBUJAEN RNMBPN

• Design Retrospective, 320 VLBW infants
• Results
• NCPAP NCPAP-IMV IMV p value
• Weight (kg) 1.10.3 0.90.3 0.70.2 lt0.05
• GA (wk) 292 272 252 lt0.05
• Multivariate analysis NCPAP decreased mortality
  BPD (36w), PDA and IVH 3-4

JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49276A, 2001
40
CPAP PROFILACITCO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO

• Population 230 infants of 28-31weeks
• Intervention Experimental group
• CPAP within 30 minutes of birth
• Control group CPAP if FiO2 gt 40
• Results CPAP Control p value
• Ventilator () 12 12 NS
• Surfactant () 23 22 NS

Sandri et al. Arch Dis Child 89F394, 2004
41
CPAP Y SURFACTANTE PRECOZ EN RN lt 30 SEM.

• Experimental Control p value
• n33 n27
• IMV () 25 68 lt0.01
• Death () 9 26 0.16
• O2 at 36w () 3 4 0.66
• O2 at 36w or death () 12 30 lt0.05

In survivors
Verder et al. Pediatrics 103E24, 1999
42
CPAP/PEEP EN SALA DE PARTOS

• Methods
• Patient population 103 infants 23-27 weeks
• Design Multicenter RCT
• Intervention CPAP/PEEP started at birth vs.
  after admission to NICU
• NN Finer et al. Pediatrics 11197, 2005

43
NICU Outcomes
CPAP (n-55) Control (n48) p value
Initial pH 7.2 .1 7.3 .1 lt0.01
Initial PaCO2 54 14 46 9 lt0.05
Duration of intubation (median days) 4 4 NS
44
BENEFICIOS DEL CPAP

1. Mejora la FRC
2. Mejora la alteracion V/Q.
3. Previene el colapso alveolar.
4. Reducela frecuencia de intubación.

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CPAP - NASAL

• METODO
• COMPONENTES
• 1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS.
• Fuente de oxigeno
• Fuente de aire comprimido
• Flujometro o Mezclador de gases (Blender o
  Mixer)
• Humidificador
• Termómetro.
• Circuitos de conexión al paciente.

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CPAP - NASAL
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CPAP - NASAL

• METODO
• COMPONENTES
• 2.- Dispositivo para conectar el circuito a la
  vía aérea del paciente.
• Canula Nasal.

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CPAP - NASAL
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CPAP - NASAL

• METODO
• COMPONENTES
• 3.- Medio para crear presión positiva en el
  circuito.
• TECNICAS
• Válvula de exhalación de resorte.
• Válvula exhalatoria del ventilador
• Válvula de presión de agua.

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CPAP - NASAL

• CARACTERISTICAS
• Un buen sistema de CPAP debería tener lo
• siguiente.
• a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles
  de modo que se pueda cambiar la posición del
  paciente.
• b.- Facilidad para controlar la humedad,
  temperatura y concentración del O2 del gas
  inspirado.
• c.- Fácil de aplicar , retirar y mantenerlo
  conectado a la via aérea del paciente.
• d.- Baja resistencia para la respiración
  espontanea del paciente.
• e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.

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CPAP - NASAL

• CRITERIOS
• paO2 lt 50 con FIO2 gt0.4
• Apnea Recurrente.

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CPAP - NASAL

• PROCEDIMIENTO
• 1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al
  Recién Nacido
• 2.- Posicionar al RN
• 3.- Parámetros
• Flujo 5-10 lt.
• Presión 4-6 cm H2O
• FIO2 Para mantener pO2 50-60 o Saturación
  entre 85-93.

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CPAP - NASAL

• INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA
• 1.- PaO2 lt 50 con FIO2 gt 0.8
• 2.- PaCO2 gt 65
• 3.- Acidosis Metabólica Intratable (EB ? - 10).
• 4.- Retracciones Marcadas con CPAP.
• 5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia
• 6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares.
• 7.-Colapso Cardiovascular.

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CPAP - NASAL

• COMPLICACIONES
• 1.- Neumotórax (2)
• 2.- Obstrucción nasal por secreciones.
• 3.- Distensión Abdominal
• 4.- Erosión o necrosis del septum nasal.

55
gracias